Справочник логопеда
Коллектив Авторов
Справочник логопеда
ЧАСТЬ I ПОНЯТИЕ О НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ В ЛОГОПЕДИИ
ГЛАВА 1. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕЧИ
Речь, голос и слух — это функции человеческого организма, которые имеют огромное значение не только для общения людей, но и для культурного и интеллектуального развития всего человечества. Развитие речи тесно связано с высшей нервной деятельностью. Речь — это относительно молодая функция коры головного мозга, которая возникла в стадии развития человека как существенное дополнение к механизму нервной деятельности животных. И. П. Павлов писал: «В развивающемся животном организме на фазе человека произошла чрезвычайная прибавка к механизмам нервной деятельности.
Для животного действительность представлена исключительно раздражениями и их следами в больших полушариях головного мозга в специальных клетках зрительных, слуховых и других центров. Это то, что для человека представляется как впечатления, ощущения и представления от окружающей внешней среды.
Это первая сигнальная система действительности, общая у нас с животными.
Но слово составило вторую, специальную систему действительности, будучи сигналом первых сигналов.
Именно слово сделало нас людьми, однако не подлежит сомнению, что основные законы, установленные в работе первой сигнальной системы, должны действовать и во второй, потому что это работа той же нервной ткани…».
Деятельность первой и второй сигнальных систем неразрывно связана, обе системы непрерывно находятся во взаимодействии. Деятельность первой сигнальной системы — это усложненная работа органов чувств. Первая сигнальная система — носительница образного, предметного, конкретного и эмоционального мышления, работает под влиянием прямых (несловесных) воздействий внешнего мира и внутренней среды организма. У человека имеется вторая сигнальная система, обладающая способностью создавать условные связи на сигналы первой системы и образовывать наисложнейшие взаимоотношения организма с окружающей средой. Основным специфическим и реальным импульсом для деятельности второй сигнальной системы является слово. Со словом возникает новый принцип нервной деятельности — абстрактный.
Это обеспечивает неограниченную ориентацию человека в окружающем мире и образует самый совершенный механизм разумного существа — знание в форме общечеловеческого опыта. Корковые связи, образуемые при помощи речи, представляют собой свойство высшей нервной деятельности «человека разумного», однако оно подчиняется всем основным законам поведения и обусловлено процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Итак, речь — это условный рефлекс высшего порядка. Развивается она как вторая сигнальная система.
Возникновение речи обусловлено процессом развития центральной нервной системы, при котором в коре головного мозга образуется центр для произношения отдельных звуков, слогов и слов — это моторный центр речи — центр Брока.
Наравне с ним развивается способность различать и воспринимать условные звуковые сигналы в зависимости от их значения и порядка — образуется гностическая речевая функция — сенсорный центр речи — центр Вернике. Оба центра в отношении развития и функции тесно связаны, находятся у правшей в левом полушарии, у левшей — в правом. Эти корковые отделы не функционируют изолированно, а связаны с остальными отделами коры, и, таким образом, совершается одновременная функция всей коры головного мозга. Это и есть совокупная работа всех анализаторов (зрительного, слухового и т. д.), в результате которой происходит анализ сложной внутренней и внешней среды и затем синтез сложной деятельности организма. Для возникновения речи у ребенка (речь является врожденной способностью человека) основное значение имеет слух, который в период развития речи формируется сам под влиянием звуковой системы языка. Связью слуха и речи, однако, не исчерпывается взаимосвязь первой и второй сигнальных систем.
Слух для членораздельной речи является лишь одной частью речевого акта. Другая его часть — произношение звуков, или артикуляция речи, которое постоянно контролируется слухом. Речь является также сигналом для связи с другими людьми и для самого говорящего. При артикуляции (произношении) возникают многочисленные тонкие раздражения, идущие от речевого механизма в кору больших полушарий, которые становятся для самого говорящего системой сигналов. Эти сигналы поступают в кору одновременно со звуковыми сигналами речи.
Таким образом, развитие речи — это чрезвычайно сложный процесс, обусловленный влиянием различных факторов. Многочисленные исследования показали, что речевая функция формируется следующим образом: результаты деятельности всех корковых анализаторов, принимающих участие в формировании речи, по пирамидным путям передаются к ядрам черепно-мозговых нервов ствола мозга своей и в большей степени противоположной стороны.
От ядер черепно-мозговых нервов отходят нервные пути, направляющиеся к периферическому речевому аппарату (носовая полость, губы, зубы, язык и т. д.), в мышцах которого находятся окончания двигательных нервов.
Двигательные нервы приносят к мышцам импульсы от центральной нервной системы, побуждающие мышцы к сокращению, а также регулирующие их тонус. В свою очередь к центральной нервной системе по чувствительным волокнам идут двигательные раздражения от речевой мускулатуры.
Как уже было отмечено, речь не является врожденной способностью человека. Первым голосовым проявлением новорожденного является крик.
Это врожденный безусловный рефлекс, возникающий в подкорковом слое, в самом низшем отделе высшей нервной деятельности. Крик возникает в ответ на внешнее или внутреннее раздражение. Каждый новорожденный ребенок подвергается охлаждению — действию воздуха после рождения, температура которого ниже температуры в утробе матери, кроме того, после перевязки пуповины прекращается поступление материнской крови и наступает кислородное голодание. Все это способствует рефлекторному вдоху как первому проявлению самостоятельной жизни и первому выдоху, при котором возникает первый крик.
В дальнейшем плач новорожденных вызывается внутренними раздражениями: голодом, болью, зудом и т. д. На 4—6-й неделе жизни голосовые проявления младенцев отражают его ощущения. Внешним проявлением спокойствия является мягкий звук голоса, при неприятных ощущениях — голос резкий, в этот период в голосе ребенка начинают появляться разные согласные звуки — «агуканье». Так ребенок постепенно приобретает двигательный прототип для дальнейшего развития речи. Каждый изданный звук передается волной воздуха к слуховому аппарату и оттуда к корковому слуховому анализатору. Таким образом развивается и закрепляется закономерная связь двигательного анализатора и слухового. В возрасте 5–6 месяцев запас звуков у ребенка уже очень богат. Звуки бывают воркующими, чмокающими, вибрирующими и т. п. Легче всего ребенку удаются звуки, образуемые губами и передней частью языка («мама», «папа», «баба», «тата»), так как мышцы этих отделов хорошо развиты благодаря сосанию.
В период между 6–8 месяцами образуются условные рефлексы и дифференциация первой сигнальной системы. Происходит повторение одного слога как примитивное речевое проявление. Ребенок слышит образование фонем (тех или иных звуков), и звуковой стимул воспроизводит артикуляционный стереотип. Таким образом постепенно вырабатывается моторно-акустическая и акустико-моторная связь, т. е. ребенок произносит те фонемы (звуки), которые слышит. Между 8–9 месяцами начинается период рефлекторного повторения и подражания. Ведущую роль берет на себя слуховой анализатор. Постоянным повторением разных слогов у ребенка вырабатывается замкнутый слухо-двигательный круг.
В этот период возникает механизм повторения сложных звуков. Мать повторяет за ребенком его лепет, и ее голос попадает в налаженный акустико-моторный круг ребенка. Так налаживается работа между слышимой и собственной речью. Сначала ребенок повторяет за матерью слоги или односложные слова. Эта функция простого повторения слышимых звуков называется физиологической эхолалией и является характерным признаком первой сигнальной системы (повторять отдельные слоги и простые слова могут и животные, например попугаи, скворцы, обезьяны). Приблизительно в одно время с физиологической эхолалией (повторением, подражанием) начинает развиваться и понимание значения слов. Ребенок воспринимает слова и короткие фразы как словесный образ. Важную роль для понимания значения слов играет оттенок произносимой родителями фразы. В этот период все большее значение в формировании речи начинает играть зрительный анализатор. В результате взаимодействия слухового и зрительного анализаторов у ребенка постепенно развиваются сложные аналитические (акустико-оптические) процессы.
Укрепляются механизмы обеих сигнальных систем, возникают условные рефлексы высшего порядка. Например: ребенка подносят к тикающим часам и при этом говорят: «тик-так». Через несколько дней ребенок поворачивается к часам, как только произносят «тик-так».
Моторная реакция (поворачивание к часам) является доказательством, что акустико-моторная связь закрепилась. Слуховое восприятие вызывает моторную реакцию, которая имеет отношение к прежнему зрительному восприятию. В этой стадии двигательный анализатор развит больше, чем стимул механизмов речи. В дальнейшем у ребенка постоянно развиваются все более и более сложные общие моторные реакции на словесные раздражения, но эти реакции постепенно тормозятся, и формируется речевой ответ. Первые самостоятельные слова ребенок начинает произносить, как правило, в начале второго года жизни. По мере развития ребенка внешние и внутренние раздражения и условные реакции первой сигнальной системы вызывают речевые реакции.
В этом периоде жизни ребенка все внешние и внутренние раздражения, все вновь образованные условные рефлексы, как положительные, так и отрицательные (негативные), отражаются речью, т. е. связываются с двигательным анализатором речи, постепенно увеличивая словесный запас детской речи.
На основе уже развившихся акустическо-артикуляцион-ных и оптико-артикуляционных связей ребенок ранее слышимое слово произносит без подсказывания и называет видимые предметы.
Кроме того, он использует осязательные и вкусовые связи, и в комплексную речевую деятельность включаются все анализаторы. В этом периоде сложная система условных связей, речь ребенка находятся под влиянием прямого восприятия действительности. На развитие речи огромное влияние оказывают эмоции, и слово возникает под влиянием радости, неудовольствия, страха и т. д. Это связано с деятельностью подкорковой системы головного мозга. Первые слова, которые ребенок произносит самостоятельно, возникают как условно-рефлекторные реакции, зависящие от факторов внешней и внутренней среды. Ребенок называет предметы, которые видит, выражает словами свои потребности, например голод, жажду и т. п. В этот период каждое слово становится целенаправленным речевым проявлением, имеет значение «фразы» и называется поэтому «однословной фразой».
Разнообразными голосовыми оттенками ребенок выражает свое настроение. Однословными фразами ребенок говорит около полугода (до 1,5—2-летнего возраста), затем он начинает формировать короткие словесные цепочки, например: «мама, на», «баба, дай» и т. п. Имена существительные применяются главным образом в именительном падеже, а глаголы — в повелительном, неопределенном наклонении, в третьем лице.
На 3-м году жизни начинается правильное связывание слов в короткие речевые цепочки, словарный запас ребенка уже составляет 300–320 слов. Чем больше предметов и вещей знает ребенок и правильно называет их, тем больше связей фиксируется в коре головного мозга.
При помощи повторяемых раздражений из внешней среды ребенок формирует сложные реакции, которые являются продуктом взаимодействия вновь приобретенных и уже установившихся в коре рефлекторных связей, продуктом тесной взаимосвязи первой и второй сигнальных систем.
Так постепенно формируется высшая интеграционная способность речи, вырабатывается высшая ступень обобщенных корковых цепных процессов, составляющих физиологическую основу самых сложных речевых функций мозга. Речевые цепи связываются во все более сложные комплексы, и закладывается основа человеческого мышления. Разумеется, развитие речи не заканчивается в детском возрасте, она развивается в течение всей жизни человеческого индивида. Таким образом, в основе формирования и развития речи лежат сложнейшие процессы, происходящие в центральной нервной системе человека, в коре головного мозга, подкорковых структурах, периферических нервах, органах чувств.
Формирование, развитие и индивидуальные особенности речи человека зависят от типа высшей нервной деятельности, типа нервной системы. Тип нервной системы — это комплекс основных качеств человека, которые определяют его поведение.
Этими основными качествами являются возбуждение и торможение.
Тип высшей нервной деятельности — это деятельность первой сигнальной системы в ее единстве со второй сигнальной системой. Типы высшей нервной деятельности не являются постоянными и неизменными, они могут изменяться под влиянием различных факторов, к которым относятся воспитание, социальная среда, питание, различные заболевания. Тип нервной системы, высшей нервной деятельности определяет особенности речи человека.
I тип — нормально возбудимый, сильный, уравновешенный — сангвинический, характеризуется функционально сильной корой, гармонично уравновешенной с оптимальной деятельностью подкорковых структур.
Корковые реакции интенсивны, и их величина отвечает силе раздражения. У сангвиников речевые рефлексы вырабатываются очень быстро и развитие речи соответствует возрастным нормам.
Речь сангвиника громкая, быстрая, выразительная, с правильной интонацией, ровная, связная, образная, иногда сопровождается жестикуляцией, мимикой, здоровым эмоциональным возбуждением.
II тип — нормально возбудимый, сильный, уравновешенный, медленный — флегматичный, характеризуется нормальной взаимосвязью деятельности коры и подкорки, что обеспечивает безупречный контроль коры головного мозга над безусловными рефлексами (инстинктами) и эмоциями. Условно-рефлекторные связи у флегматиков образуются несколько медленнее, чем у сангвиников.
Условные рефлексы у флегматиков нормальной силы, постоянны, равны силе условных раздражений. Флегматики быстро учатся говорить, читать и писать, речь их размеренная, спокойная, правильная, выразительная, но без эмоциональной окраски, жестикуляций и мимики.
III тип — сильный, с повышенной возбудимостью — холерический, характеризуется преобладанием подкорковых реакций над корковым управлением.
Условные связи закрепляются медленнее, чем у сангвиников и флегматиков, причиной этого являются частые вспышки подкорковых возбуждений, которые вызывают охранительное торможение в коре больших полушарий головного мозга. Холерики неустойчивы, плохо подавляют свои инстинкты, аффекты, эмоции. Принято выделять три степени нарушения взаимодействия коры головного мозга и подкорковых структур:
1) при первой степени холерик уравновешен, но сильно возбудим, сильна эмоциональная раздражимость, часто обладает великолепными способностями, речь правильная, ускоренная, яркая, эмоционально окрашена, сопровождается жестикуляцией, характерны беспричинные взрывы неудовольствия, гнева, радости и т. п.;
2) при второй степени холерик неуравновешен, беспричинно раздражителен, нередко агрессивен, речь быстрая, с неправильными ударениями, иногда с выкриками, не очень выразительная, часто неожиданно прерывается;
3) при третьей степени холериков называют забияками, сумасбродами, речь упрощенная, грубая, отрывистая, часто вульгарная, с неправильной, неадекватной эмоциональной окраской.
IV тип — слабый тип с пониженной возбудимостью, характеризуется корковой и подкорковой гипорефлексией и пониженной деятельностью первой и второй сигнальных систем. Человек со слабым типом нервной системы обладает неравномерными и непостоянными условно-рефлекторными связями и частыми нарушениями равновесия между процессом возбуждения и торможения, с преобладанием последнего. Условные рефлексы формируются медленно, часто не отвечают силе раздражения и требованиям быстроты ответных реакций; речь невыразительная, медленная, тихая, вялая, безучастная, без эмоций. Дети с IV типом нервной системы начинают поздно говорить, речь развивается медленно.
ГЛАВА 2. ИМПРЕССИВНАЯ И ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ
НАРУШЕНИЕ РЕЧИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Речь — это способность человека произносить членораздельные звуки, из которых складываются слова и фразы (экспрессивная речь), и одновременно осмысливать их, связывая слышимые слова с определенными понятиями (импрессивная речь). К расстройствам речи относят нарушения ее образования (нарушение экспрессивной речи) и восприятия (нарушение импрессивной речи). Расстройства речи могут отмечаться при дефекте любого звена речевого аппарата: при патологии периферического речевого аппарата (например, врожденные анатомические уродства — расщепление твердого нёба, расщепление верхней губы, микро- или макроглоссия и т. п.), при нарушении иннервации мышц рта, носоглотки, гортани, принимающих участие в озвучивании различных понятий и образов, а также при органических и функциональных изменениях некоторых отделов центральной нервной системы, обеспечивающих речевую функцию. Расстройства образования речи (экспрессивной речи) проявляются в нарушении синтаксической структуры фраз, в изменении словарного и звукового состава, мелодики, темпа и плавности речи. При расстройствах восприятия (импрессивной речи) нарушаются процессы распознавания речевых элементов, грамматического и смыслового анализа воспринимаемых сообщений. Нарушение процессов анализа и синтеза сообщений и речевой памяти, возникающее при поражении головного мозга, называется афазией. Таким образом, афазия — это системный распад уже сформировавшейся речи. Если поражение центральной нервной системы у детей способствовало нарушению речевой функции и возникло до освоения ими речи, то формируется алалия («а» — отрицание, «lalio» — звук, речь). Оба эти нарушения имеют между собой много общего: и афазия, и алалия характеризуются полным или частичным нарушением речи, что делает в той или иной степени невозможным существование основной функции речи — общения с окружающими. Как вторичные явления в обоих случаях имеют место нарушения процессов мышления и изменения личности и всего поведения человека.
Нередко нарушение речевой функции связано с поражением определенных областей головного мозга.
Разумеется, речь — это интегративная функция всего мозга человека, однако многочисленные исследования свидетельствуют о существовании определенных областей в коре головного мозга, при поражении которых закономерно развиваются речевые расстройства. Речевые расстройства, связанные с поражением центральной нервной системы, наступают в связи:
1) с недоразвитием головного мозга (например, микроэнцефалия);
2) с инфекционными заболеваниями (менинго-энцефалиты различной этиологии: менингококковый, коревой, сифилитический, туберкулезный и т. п.);
3) с травмами головного мозга (в том числе и с родовыми травмами);
4) с развитием опухолевого процесса, приводящего к сдавливанию структур мозга, нарушению кровоснабжения и перерождению мозговой ткани;
5) с психическими заболеваниями (шизофренией, маниакально-депрессивным психозом), при которых нарушается структура клеток мозга;
6) с кровоизлиянием в мозговую ткань.
Моторная афазия (алалия) — это собирательный термин для ряда состояний с различной картиной проявлений и с различной локализацией мозгового поражения, общим для которых является недоразвитие или отсутствие экспрессивной речи, т. е. затруднения в овладении активным словарем и грамматическим строением языка, а также звукопроизношением при сравнительно полноценном развитии понимания речи, т. е. импрессивной речи.
Особенности личности моторного алалика выражаются в некоторой заторможенности, которая сочетается с периодами повышенной возбудимости и сенситивности (нерешительности, обидчивости). Эти особенности, с одной стороны, зависят от недоразвития центральной нервной системы и типа высшей нервной деятельности, а с другой — являются результатом того, что речевая неполноценность и общая моторная неловкость выключают человека из коллектива, ближайшего окружения и с возрастом все больше травмируют его психику. Формирование нарушений экспрессивной речи у моторного алалика обусловлено нарушением речедвигательного анализатора. Эти нарушения носят различный характер:
1) кинестическая оральная апраксия («а» — отрицание, «praxia» — действие, движение) — трудность формирования и закрепления артикуляционных навыков, а в дальнейшем и двигательных дифференцировок звуков;
2) трудность переключения от одного движения к другому;
3) трудность усвоения последовательности этих движений для воспроизведения слова (его двигательной схемы). Независимо от характера нарушений происходит задержка в развитии основного ведущего компонента экспрессивной речи — активного словаря. Основное проявление моторной афазии (алалии) — это изменение прежде всего устной речи: язык оказывается бедным, скудным, искаженным, или речь отсутствует совсем. Страдает фонетика и грамматический строй речи, часто расстраивается функция письма — возникает аграфия («а» — отрицание, «grapho» — письмо). Вторично, хотя и в незначительной степени, страдает и импрессивная речь.
Исследования показали, что моторная алалия (афазия) возникает при поражении нижних отделов левой лобной доли у правшей и нижних отделов правой лобной доли у левшей.
Характерным признаком моторной алалии (афазии) является речевой негативизм — снижение речевого стимула. Моторный алалик молчалив, к речевому общению не стремится, общается с окружающими жестами, при помощи мимики, иногда общение сопровождается неоформленными голосовыми реакциями, отсутствует критическое отношение к своей речи, понимание значений грамматических изменений слова (единственное, множественное число; мужской, средний, женский род; падежные окончания и т. п.). Если мозговое поражение произошло в доречевом периоде (у детей первого года жизни), то мать уже в период лепета отмечает молчаливость ребенка, понимание речи начинает развиваться своевременно, а вот экспрессивная речь очень долго не развивается или ограничивается слогами и немногочисленными простыми словами. В появившихся словах отмечаются нестойкие структуры слова, многочисленные искажения его, сокращения, перестановки слогов. Фраза долго не появляется, а когда появляется, остается грубо аграмматичной, наблюдается запаздывание в формировании и произношении большинства звуков, в дальнейшем отмечается смешивание звуков по всем фонетическим группам (свистящие и шипящие, «п» и «л», звонкие и глухие, твердые и мягкие и т. д.).
Таким образом, наблюдается дизартрия — расстройство членораздельной речи, произношения. Дизартричная речь обычно неясная, смазанная, глухая, для ее характеристики применяют выражение «как будто каша во рту». В тяжелых случаях речь превращается в какое-то подобие мычания и делается совершенно непонятной, а иногда становится совершенно невозможным всякое формирование речевого звука. Такие крайние, наиболее тяжелые дизартрии носят название «анартрии»,т. е. полной невозможности говорить, при сохранении слуха и понимания речи (сохранении импрессивной речи). Дизартрии возникают в результате поражения исполнительного аппарата речи с той или иной локализацией поражения в центральной нервной системе. С неврологической точки зрения различают следующие виды дизартрии:
1) бульбарная;
2) псевдобульбарная;
3) подкорковая;
4) мозжечковая;
5) корковая.
По особенности артикуляции первые две формы — бульбарная и псевдобульбарная — очень сходны друг с другом, они возникают при поражении бульбарных черепно-мозговых нервов и черепно-мозговых ядер. Для клинической практики наибольший интерес представляет псевдобульбарная форма дизартрии, как наиболее часто встречающаяся и являющаяся следствием псевдобульбарного паралича, который обычно развивается в раннем детском возрасте после перенесенной травмы, инфекционных заболеваний (коклюш, менингит) и т. п. Нарушение моторики речедвигательного аппарата имеет широкий характер, страдают практически все группы мышц, принимающих участие в формировании звука. Кроме того, часто страдает и моторика верхней части лица, вследствие чего лицо становится неподвижным, маскообразным, амимичным; наблюдается общая моторная неловкость, неуклюжесть. Родители обращают внимание прежде всего на то, что ребенок не может сам себя обслужить — сам не одевается, не обувается, не бегает, не прыгает.
Естественно, что все функции неречевого характера, в которых необходимо участие языка, губ и других частей речевого аппарата, оказываются также неполноценными: ребенок плохо пережевывает пищу, плохо глотает, не умеет вовремя проглотить и задержать усиленно выделяющуюся слюну, поэтому обычно наблюдается более или менее сильное слюнотечение (саливация).
Как правило, при псевдобульбарном параличе различные мышцы поражаются не в одинаковой степени: одни больше, другие меньше.
Клинически различают паралитическую, спастическую, гиперкинетическую, смешанную и стертую формы заболевания. Чаще всего встречаются смешанные формы, когда у ребенка имеются налицо все явления нарушения моторики — парез, спастичность и гиперкинез.
Парезы проявляются в виде вялости, уменьшения силы движения, его замедленности и истощаемости, любое артикуляционное движение производится медленно, часто не доводится до конца, язык доходит только до зубов, повторное движение производится с еще большим затруднением, а иногда и совсем не может быть повторено.
Спастичность (постоянное напряжение) всех артикуляционных органов также мешает произношению звуков и формированию речи. В некоторых случаях ведущим симптомом в течении псевдобульбарного паралича являются насильственные движения всего речевого аппарата, так называемые гиперкинезы, которые возникают при любой попытке движения губ, языка.
Хотя акты жевания и глотания затруднены, однако в процессе еды и других обиходных действий ребенок производит те движения, которые были для него невыполнимыми произвольно.
Например, ни по речевой инструкции, ни по показу он не может оскалить зубы, а улыбнуться в ответ на ласку может без труда. Таким образом, в моторике детей, страдающих псевдобульбарным параличом, в их безусловно-рефлекторной и предметной деятельности отмечаются большие возможности, чем в произвольных движениях, производимых по инструкции.
Псевдобульбарная дизартрия наблюдается и у взрослых, особенно у пожилых людей, в результате нарушения мозгового кровообращения (после инсульта).
В остром периоде, сразу после инсульта, как правило, наблюдается полная потеря речи. Одновременно отмечается слюнотечение и затруднение при глотании и жевании. Если в этом периоде обследовать речевую моторику, то обнаружится почти полная неподвижность губ, языка, мягкого нёба. Понимание речи сохраняется.
По мере восстановления мозгового кровообращения больные начинают говорить, но крайне неясно, гнусаво, речь бывает непонятной даже для близких людей. Постепенно она становится более ясной, и оказывается, что несколько пострадал словарный состав и грамматический строй, а навыки письма и чтения сохранились (за исключением почерка в результате паралича).
Несмотря на постепенное улучшение, речь остается гнусавой, монотонной, все звуки смазаны, причем больше всего страдают наиболее сложные по артикуляции звуки: л, р, шипящие и т. д.
Речь быстро утомляет больного и тогда делается еще более непонятной и неразборчивой. В тяжелых случаях речь полностью так и не восстанавливается.
Подкорковые дизартрии встречаются значительно реже (в 3–5 % случаев), они обусловлены поражением подкорковых узлов и наблюдаются на фоне значительного повышения тонуса всех мышц и различных насильственных движений. Типичным примером подкорковой дизартрии может служить речь больных паркинсонизмом.
Больные говорят тихо, медленно, монотонно, с невнятной артикуляцией, к концу фразы речь больного истощается и переходит в неопределенное бормотание.
Другой тип подкорковой дизартрии наблюдается у больных хореей (при ревматическом поражении головного мозга). Постоянные насильственные движения в речевой мускулатуре приводят к тому, что речь больного становится отрывистой, отдельные слоги произносятся быстро и громко, как бы «выталкиваются», а другие не произносятся совсем, «проглатываются», создается впечатление, что больной «говорит быстрее, чем думает», боится, что ему не дадут высказаться.
МОЗЖЕЧКОВАЯ ДИЗАРТРИЯ
О функции мозжечка известно, что он:
1) оказывает значительное влияние на деятельность мускулатуры, регулируя правильность и координацию движений;
2) влияет на координацию движений мускулатуры голосового аппарата.
При повреждении и заболеваниях мозжечка разрушается речь, больные не могут связывать звуки в слоги и слова. Мозжечок управляет, регулирует тонус мышц, и при его поражении наступает диссеметрия, выражающаяся в неправильном сокращении мускулатуры голосового аппарата. При этом нарушается плавность, громкость, темп речи. Речь приобретает форму скандирования.
Значение влияния мозжечка на развитие речи согласуется с учением И. П. Павлова о второй сигнальной системе, оно объясняет, почему расстройство координации движения мускулатуры речевого аппарата задерживает возникновение и развитие речи. И. П. Павлов доказал, что человеческая речь проводится кинестическими раздражениями, идущими от речевого аппарата к коре больших полушарий головного мозга и образующими там систему сигналов. Эти кинестические сигналы, обусловленные самой речью, образуют очень важный механизм регуляции высших нервных процессов — восприятия и мышления.
Если из-за нарушения функции мозжечка запаздывают членораздельные артикуляционные движения, обусловленные стимулирующим влиянием моторно-кинестических ощущений, то развитие речи задерживается.
Корковые дизартрии относятся к другому виду афазии (алалии) — сенсорной и будут рассмотрены в следующей главе.
Многочисленные исследования причин возникновения нарушения речи позволяют отнести к группе моторных дизартрий такие дефекты артикуляции, как нарушение темпа речи и заикание.
Нарушение темпа речи
Темп речи является одним из выразительных средств устной речи, он зависит от быстроты произнесения следующих друг за другом речевых звуков и от частоты и длительности пауз между словами и предложениями.
Нормально говорящий человек произносит за одну секунду от 9 до 14 звуков, при ускорении темпа речи возможно произнесение 15–20 звуков в секунду, но произношение все же не теряет своей ясности и разборчивости, при дальнейшем ускорении речь теряет смысл, становится непонятной, смазанной. Нарушение темпа речи может проявляться и в чрезмерном замедлении. Замедленный темп речи в большинстве случаев сочетается с монотонностью, нечеткостью, смазанностью произношения. Причиной брадилалии являются общая вялость, паретичность речевой мускулатуры, обусловленные поражением подкорковых структур головного мозга вследствие перенесенных травм, инфекционных заболеваний, кровоизлияний в мозговую ткань.
Значительно чаще встречается противоположный брадилалии дефект речи — тахилалия — чрезмерно быстрый темп произношения слогов, слов и фраз. Тахилалия — это стремительная речь, сопровождаемая повторением и проглатыванием слогов и искажением звуков, при этом слушателю бывает очень трудно следить за содержанием речи, понимать ее. Как правило, ускоренный темп речи скрывает за собой более глубокие нарушения речи, затрагивающие словарь, грамматический строй, письменную речь.
Наиболее заметным признаком тахилалии, как уже говорилось, является проглатывание и повторение слогов. Длинное слово или словосочетание больной произносит настолько стремительно, что из словесного нагромождения выпадают некоторые слоги, с другой стороны, ускорение и поспешность речи вызывают многократное повторение слога только для того, чтобы заполнить пробелы в речи. Чаще всего повторяется первый слог или смысловой слог внутри слова. Еще одним признаком тахилалии является искажение звуков и редуцирование (проглатывание) группы гласных звуков. Это происходит от неточных и быстрых движений при артикуляции. Течение речи настолько быстрое, что не хватает времени для сложных артикуляционных движений и начинаются искажения речи, называемые параартриями. Нарушаются и другие движения больного, которые становятся также быстрыми, стремительными. Отмечаются быстрая ходьба, внезапные остановки, моторное беспокойство во время сна: человек мечется в постели, невнятно бормочет во сне. Больные, как правило, вспыльчивы и легко возбудимы, их называют взбалмошными, сумасбродными. Во время возбуждения у больных ярко проявляются вазомоторные реакции: покраснение лица, ушей, появление пота на лице, похолодание рук и т. п. Больные эмоционально лабильны, недисциплинированны.
Быстрая, искаженная речь производит неблагоприятное впечатление на окружающих, что отражается на нервно-психическом состоянии больного, он замыкается, ограничивает общение.
Однако значительно чаще (в 90 % случаев) больные с ускоренной речью не сознают своего недостатка, т. е. нарушается и импрессивная речь, потому что больные не осознают, как и что они говорят. Таким образом, нарушение темпа речи (и брадилалия, и тахилалия) обусловлено органическим нарушением центрального речевого механизма, т. е. поражением центральной нервной системы, что имеет решающее значение в лечении этой патологии.
Заикание
Заикание — это нарушение координации всех движений, участвующих в речи, не только дыхательных, фонаторных и артикуляционных, но и мимических, и жестикуляционных. При этом в мускулатуре аппарата появляются судороги, или клонические (порывистые), или тонические (задерживающие), при всех способах разговора: громком, шепоте, пении, даже при разговоре во сне. Причины развития заикания многообразны, однако в их основе лежат нарушения центрального речевого аппарата, т. е. патология центральной нервной системы, это полностью доказано современными научными исследованиями.
Внешние признаки заикания характеризуются главным образом судорожными движениями мускулатуры речевого аппарата. Клонические судороги называются клонусами, тонические — тонусами. Клонусы — это повторение звуков, слогов или слов; тонусы проявляются тем, что заикающиеся не могут правильно начать некоторые звуки или спастически их затягивают и не могут перейти к следующему звуку. Эти проявления придают речи заикающихся типичный характер и все время нарушают ее плавное, правильное течение.
Наиболее типичный внутренний (психический) признак заикания — страх перед речью — логофобия, страх перед определенными звуками или словами, которые особенно трудны. Под влиянием страха больной эти «опасные» звуки не может произнести, запинается на них, и заикание еще более усиливается. Некоторые больные предпочитают молчать и не произносить опасное слово, другие заменяют его синонимом, а иногда совсем другим словом. Если во фразе имеется несколько слов, которые больной старается заменить другими, то фраза становится аграмматичной или приобретает другой смысл. Страх вынуждает заикающихся все время думать о механизме артикуляционных движений речи (экспрессивная речь).
Страх бывает причиной того, что многие заикающиеся становятся малоразговорчивыми и нелюдимыми, озлобленными по отношению к обществу, окружающим людям. Заикающийся постоянно испытывает страх перед приступом, и каждый приступ наносит более глубокие психические травмы. Заикающийся человек боится, что над ним будут смеяться, духовная и личная жизнь разлаживается из-за навязчивой идеи, что каждый замечает его недостаток, нередко появляются параноидные черты.
Каждый заикающийся чувствует свою неполноценность, и это приводит к полному обесцениванию личности. Как было уже сказано, что в результате страха перед приступом развивается болезненная настороженность к собственной артикуляции. В норме артикуляция полностью автоматическая, несознательная.
Смысл произносимого слова осознается полностью, т. е. импрессивная речь сохранена, но из каких звуков оно составлено, в норме не осознается, так же, как не осознаются движения ног и рук во время ходьбы.
Если человек начинает следить за ходьбой, движения становятся неестественными. Самонаблюдение нарушает ход всех автоматических и полуавтоматических движений, и они выпадают из ансамбля точно координированных двигательных стереотипов и делаются неловкими, это касается и артикуляции.
Таким образом, самонаблюдение, старание правильно произнести слово или фразу еще более усиливает заикание.
ГЛАВА 3. ПАТОЛОГИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Логопедия — наука, направленная на изучение расстройств речи и изучающая различные типы речевых расстройств, а также методы их предупреждения и исправления; является неотъемлемой составной частью дефектологии, направленной на изучение общих закономерностей развития детей с разнообразными физическими и нейрологическими отклонениями. Преодоление общего недоразвития речи у детей является общей проблемой медиков и педагогов. Владение специалиста-логопеда основами медикаментозной терапии общего недоразвития речи безусловно способствует значительному повышению эффективности его работы. Логопеду не стоит стремиться к установлению точного клинического диагноза и рекомендовать конкретные методики лечения маленького пациента. Его основная задача — это квалифицированная педагогическая диагностика уровня развития речи в каждом конкретном случае и разработка содержания и конкретных методов логопедического воздействия, которое должно иметь поэтапный характер. Диагностика аномалий речевого развития, их квалификация и поэтапное устранение в том возрасте, когда языковое развитие ребенка еще не закончено, бывают порой весьма проблематичными.
Специалисту-логопеду необходимо глубокое знание и понимание основных закономерностей процесса формирования речи ребенка, как в норме, так и в патологии.
Невзирая на тот факт, что в ряде трудов по логопедии всегда обращалось внимание на общие черты и закономерности в нормальном развитии речи, а также в речевом развитии в условиях патологии, еще совсем недавно это практически не подтверждалось конкретными научными данными. С целью выявления безусловных фактов сходства и различия нормального и патологического хода речевого развития безусловно необходимо прослеживать ход усвоения родного языка в каждом из них. Следует также четко понимать, каким образом ребенок с теми или иными отклонениями в речевом развитии овладевает системой языка со всем разнообразием лексико-грамматических и фонетических явлений, в каком порядке он воспринимает и усваивает лексико-грамматические единицы.
Роль нормально развитой речи в жизни ребенка чрезвычайно велика, ведь посредством слов он общается с окружающими его людьми, познает мир. Благодаря речевому общению происходит формирование его личности, развитие мышления и нормальных поведенческих реакций.
В результате многолетних наблюдений отмечено, что дети с недостаточным уровнем развития речи с большим трудом усваивают школьную программу, долго не могут научиться читать и писать, а многие дети даже производят общее впечатление умственно отсталых.
Овладение основами родного языка происходит под непосредственным влиянием звучащей вокруг ребенка и слышимой им речи. Процесс усвоения протекает в невероятно сжатые сроки. Тем не менее психофизиологические механизмы этого процесса до настоящего времени остаются во многом неясными.
Речь является специфической формой общения, возникшей в процессе труда и поведения. Она служит средством общения, планирования и регулирования произвольного поведения. Человеческое существо воспринимает разнообразные предметы и явления окружающей среды непосредственно (с помощью органов чувств) и отвлеченно — с помощью знаков, символов и т. д.
В силу словесной организации, т. е. речи, человек может воспринимать их мысленно. Разнообразные способы обмена информацией существуют и у многих видов животных. Это могут быть звуки либо движения, а также позы.
Человек изучает эти звуки и применяет их на практике: например, включая записи сигналов тревоги птиц, отпугивает их около аэропортов.
Человек в ходе эволюции не утратил окончательно подобные виды обмена информацией, но значительно их видоизменил. Эмоциональная окраска речи обеспечивается тональностью речи, движениями, мимикой, позой человека.
Общение людей возможно не только посредством произносимых звуков, но и с помощью письменности, а также пальцевой жестикуляции и артикуляции губ (в частности — у слабослышащих).
Речь может быть как внешней, так и внутренней — непроизносимой вслух, а зачастую и непроговариваемой даже про себя. Воспроизведение речевых звуков обеспечивается взаимосогласованным действием мышц губ, языка, глотки, гортани, мягкого нёба и дыхательной мускулатуры. Совокупность этих мышц составляет речедвигательный аппарат. Осуществление речевых движений контролируется так называемыми речевыми центрами, локализованными в коре доминантного полушария головного мозга. У правшей это левое полушарие. Мозг человека к моменту рождения содержит более десяти миллиардов нервных клеток. Рост мозга осуществляется главным образом за счет покрытия нервных волокон миелиновой оболочкой и ее утолщения, а также за счет увеличения размеров нервных клеток. Целый ряд структур головного мозга принимает участие в процессе речеобразования. Ствол, являющийся продолжением спинного мозга, содержит чувствительные ядра черепно-мозговых нервов, воспринимающие сигналы от слуховых рецепторов. В стволе головного мозга расположено такое образование, как ретикулярная формация, играющая важную роль в обмене информацией между проводящими путями. Продолговатый мозг, также расположенный в стволе, содержит двигательные, чувствительные и вегетативные ядра язы-коглоточного нерва, непосредственно принимающего участие в нормальном речеобразовании.
ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ, ПРИНИМАЮЩИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ УЧАСТИЕ В РЕЧЕОБРАЗОВАНИИ
N. glossopharyngeus — это смешанный нерв, имеющий отношение к соматической и вегетативной иннервации.
Он содержит двигательные, чувствительные, вкусовые и секреторные волокна; соответственно имеет 4 ядра, которые локализованы в продолговатом мозге. Двигательные волокна отвечают за иннервацию поперечнополосатых мышц. При явлениях раздражения данного нерва отмечается спазм глоточной мускулатуры.
N. vagus — смешанный нерв со сложной и разнообразной функцией, имеет в своем составе двигательные волокна для поперечнополосатой и гладкой мускулатуры мягкого нёба, гортани, надгортанника, трахеи, бронхов и т. д. При одностороннем поражении данного нерва отмечаются следующие нарушения, влекущие расстройства функции речеобразования: свисание мягкого нёба на пораженной стороне, паралич голосовой связки. При двустороннем поражении может наблюдаться полная афония.
N. hypoglossus является двигательным. Ядро его находится в дне ромбовидной ямки, локализуется дорсально в глубине trigonum n. hypoglossi, хвостовым отделом доходя книзу до I–II шейного сегмента. Корешки выходят между пирамидами и оливами продолговатого мозга, затем сливаются в общий стволик, который выходит из черепа через canalis hypoglossi. N. hypoglossus является двигательным нервом языка, и при его поражениях развивается периферический паралич либо парез половины языка соответствующей стороны, что сопряжено с атрофией и истончением мышц языка. Одностороннее поражение языка, как правило, не вызывает заметных речевых нарушений, так как мышечные волокна обеих половин языка в значительной степени переплетены между собой. Двустороннее же поражение, напротив, ведет к тому, что речь становится невнятной (дизартрия). При относительно небольших нарушениях это выявляется только при проговаривании труднопроизносимых слов и словосочетаний, а при полном поражении речь становится невозможной (анартрия); язык абсолютно неподвижен и не может даже быть высунут изо рта, что также затрудняет процесс приема пищи.
Некоторые нарушения речи могут также отмечаться при поражениях лицевого нерва.
Четверохолмие, относящееся к среднему отделу, включает два нижних холмика, в которых располагаются ядра первичных слуховых центров, служащие для передачи информации в высшие центры слуха коры больших полушарий. Область забугорья состоит из внутренних и наружных коленчатых тел, являющихся подкорковыми центрами слуха. Большие полушария мозга — наиболее массивная и обширная часть центральной нервной системы. Поверхность полушарий представляет собой слой вещества серого цвета толщиной до 5 мм. Это кора больших полушарий, образованная нервными клетками различного размера и предназначения.
Она имеет борозды и извилины, благодаря которым возможно условно-топографическое разделение каждого полушария на четыре основные доли — лобную, теменную, височную и затылочную — и добавочную — островок, расположенный в глубине щели, которая отделяет височную долю от лобной и теменной долей. Непосредственно под корой расположено так называемое белое вещество, состоящее из нервных волокон различной направленности. Часть волокон относится к восходящим проводящим путям слуха; они заканчиваются непосредственно на клетках коры. Анализаторы звуковых сигналов локализуются в височных долях головного мозга.
Корковые центры речи расположены в лобной и височной долях полушарий. Функцию левого полушария, состоящую в распознавании и воспроизведении устной и письменной речи, великий русский физиолог И. П. Павлов относил ко второй сигнальной системе.
Слух — это способность организма воспринимать различные звуковые раздражения, он является одним из важнейших факторов развития речи и, соответственно, речевого общения между людьми. Звуковые волны поступают во внутреннее ухо посредством колебания воздуха через звукопроводящий аппарат, состоящий из ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки и слуховых косточек. Также звук проводится костями черепа. Многие люди отмечают, что звук собственного голоса, слышимый непосредственно во время произнесения фраз и отдельных слов и звуков, несколько отличается от тех же звуков, прослушанных в аудиозаписи; это отчасти и связано с тем, что кости черепа резонируют при воспроизведении звуков и несколько искажают восприятие. Звуковые колебания преобразуются в электрический потенциал в чувствительных нервных клетках улитки, расположенной в среднем ухе. Это нервное возбуждение передается по слуховому нерву в клетки коры головного мозга, где воспринимается уже как некое слуховое ощущение.
N. acusticus — слуховой нерв. Это общее название объединяет два самостоятельных нерва; оба являются чувствительными, но имеют разную функцию. Pars cochlearis — истинно слуховой нерв, имеющий спиральный узел, расположенный в улитке лабиринта. Дендриты клеток данного узла идут к волосковым слуховым клеткам кортиева органа, а аксоны проходят из височной кости в полость черепа и вступают в мозговой ствол в мосто-мозжечковом углу. Путь заканчивается в заднем отделе верхней височной извилины, где расположен корковый отдел слухового анализатора. Слуховые раздражения проводятся по обеим сторонам ствола, в связи с чем одностороннее нарушение слуха возникает лишь при поражении среднего и внутреннего уха, partis cochlearis и его ядер. К возможным расстройствам, являющимся следствием поражения данного нерва, относятся: понижение слуха, глухота и повышенное восприятие.
Физиологическим раздражителем в данном случае является звук, который можно рассматривать как колебательные движения воздуха или иной среды, имеющей большую или меньшую плотность. В вакууме звук не распространяется. Степень чувствительности человеческого уха к звуковым раздражителям называется остротой слуха; даже у совершенно здоровых людей она может несколько варьироваться. Заметное понижение остроты слуха наблюдается при ряде заболеваний, таких как отит, отосклероз и т. д., а также при воздействии слишком громкого звука, контузиях, травматических повреждениях барабанной перепонки, закрытии просвета наружного слухового прохода серной пробкой, попадании инородных предметов. Также нарушения слуха могут быть связаны с поражениями звуковоспринимающего аппарата, объединенными с инфекционными заболеваниями, такими как грипп, менингит, эпидемический паротит.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К НАРУШЕНИЮ СЛУХА
Следует несколько подробнее остановиться на некоторых заболеваниях, могущих привести к снижению или потере слуха.
Отосклероз (отоспонгиноз) — это очаговое поражение костной капсулы лабиринта. Этиология данного заболевания до конца не выяснена. При данном заболевании наблюдается прогрессирующее снижение слуха, которое является следствием фиксации подножной пластинки стремени в овальном окне, вызванной возникновением отеросклеротического очага. Известны случаи, когда патологическое разрастание костной ткани распространяется на канал улитки.
Заболевание свойственно в основном для пубертатного периода, характеризуется медленным развитием. Прогрессирующая тугоухость на оба уха по типу нарушения функции звукопроводящей системы наступает без видимой причины; отмечается шум в ушах, который часто является основным неудобством для больных. Показано хирургическое лечение — стапедопластика.
Серная пробка — значительное скопление ушного секрета (серы) в области наружного слухового прохода; является следствием повышенной секреции ушных желез. Секрет задерживается не только благодаря своей вязкости, но и вследствие индивидуального для каждого человека строения слухового прохода, в частности его извилистости. По этой причине, даже при соблюдении правил гигиены, ряд людей регулярно страдают от возникновения пробок и сопутствующего снижения слуха, если серная пробка полностью закрывает просвет слухового прохода. Наблюдается также аутофония (резонанс собственного голоса в заложенном ухе). Могут отмечаться и иные нарушения, в случае, когда серная пробка давит на барабанную перепонку и стенки слухового прохода. Это кашлевой рефлекс, шум в ухе, головокружение. Лечение показано амбулаторное, путем промывания с помощью шприца Жане.
Неврит кохлеарный (неврит слухового нерва) характеризуется тугоухостью и ощущением шума в одном или обоих ушах. Основные причины возникновения — грипп, эпидемический паротит, эпидемический менингококковый менингит, тиф, корь, скарлатина, атеросклероз, болезни крови, болезни обмена веществ, интоксикация лекарственными препаратами, никотином, алкоголем, минеральными ядами, а также шумовые и вибрационные травмы. Диагностика проводится на основании аудиологических исследований. Слуховой нерв является одним из важнейших элементов системы восприятия звуков; он передает нервное раздражение непосредственно в центральную нервную систему, поэтому следует с повышенным вниманием относиться к затрагивающим его патологическим процессам. При неврите слухового нерва показана срочная госпитализация и терапевтическое лечение в условиях стационара. При значительном снижении слуха показано слухопротезирование.
Экссудативный средний отит (катаральный, серозный, секреторный и т. д.) развивается в результате длительных нарушений вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы, являющихся следствием заболеваний носа, придаточных пазух носа и глотки острого и хронического течения; может быть следствием осложненного течения гриппа, ОРВИ, нерационального применения антибиотических средств при терапии острого среднего отита, аллергических реакций.
Отмечается наличие экссудата в барабанной полости, причем в острой стадии развития заболевания он жидкий, а в хронической — более вязкий, густой.
При данном заболевании происходит снижение слуха по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата. У больного возникает ощущение заложенности уха, переливания жидкости в нем. Показано медикаментозное лечение, физиопроцедуры, при отсутствии положительного эффекта — длительное дренирование барабанной полости.
Адгезивный средний отит наиболее часто возникает в результате перенесенного острого или хронического воспаления среднего уха. К образованию спаек в барабанной полости может привести также нерациональное применение антибиотиков в процессе лечения острого катарального среднего отита. Возможно развитие адгезивного отита и без предшествующего воспалительного процесса в среднем ухе, как следствие патологических процессов в слуховой трубе и носоглотке, ведущих к длительному нарушению вентиляции барабанной полости. Может возникнуть перфорация барабанной перепонки — так называемый сухой перфоративный отит. У больных происходит снижение слуха по типу расстройства функции звукопроводящего аппарата. Часто отмечается такой симптом, как шум в ушах. Лечение показано вначале консервативное, как правило, дающее лишь временный эффект, а затем — хирургическое (стапедопластика, тимпанопластика).
Лабиринтит — ограниченное или разлитое поражение периферических отделов звукового и вестибулярного анализаторов. Как правило, развивается при острых, а чаще хронических воспалительных процессах в среднем ухе, туберкулезе среднего уха и вследствие травм. Симптоматика зависит, главным образом, от локализации процесса в среднем ухе.
У больных отмечается шум в ушах, снижение остроты слуха, тошнота, рвота, головокружение, нарушение равновесия, спонтанный нистагм, который направлен в пораженную сторону, а при угнетении лабиринта — в здоровую. Расстройство равновесия отмечается как в покое, так и при движении. Лабиринтит может осложняться абсцессами мозжечка, развитием менингита. Если наблюдается частичное сохранение функций вестибулярного и кохлеарного аппаратов — речь идет об ограниченном либо серозном лабиринтите. В противном случае, т. е. при выпадении их функций, врач имеет дело с диффузно-гнойным лабиринтитом. Консервативное лечение показано при серозном и ограниченном лабиринтите, а при лабиринтите с фистульным симптомом и неэффективности антибактериальной терапии показано лечение хирургическое — общеполостная трепанация. Гнойный лабиринтит с лабиринтогенными внутричерепными осложнениями и секвестрация лабиринта являются безусловными показаниями к оперативному вмешательству; операция проводится одновременно на лабиринте и среднем ухе.
Инородные тела уха характерны для детей, которые в процессе игры засовывают мелкие предметы в наружный слуховой проход. У взрослых людей это могут быть обломки спичек, кусочки ваты, попавшие в слуховой проход при неправильном проведении гигиенических процедур.
Инородные предметы могут закупорить слуховой проход или травмировать барабанную перепонку, что приводит к значительному снижению слуха. Основной лечебной манипуляцией является скорейшее извлечение инородного тела; при этом следует помнить, что данную манипуляцию должен проводить только врач.
Баротравма — это повреждение среднего уха, являющееся следствием резкого перепада атмосферного давления. При значительном повышении атмосферного давления, в случае, если оно своевременно не выравнивается в среднем ухе через слуховую трубу (при взрывах, кессоне), барабанная перепонка втягивается, а при снижении — выпячивается. Возможны разрывы барабанной перепонки, сопровождающиеся кровотечениями из уха. Перепады давления передаются через барабанную перепонку и слуховые косточки на внутреннее ухо, что приводит к нарушению его функций. При баротравме отмечается снижение слуха, шум и звон в ушах, головокружение.
При отсутствии значительных разрывов барабанной перепонки — лечение консервативное.
При поражении звукопроводящего аппарата слух часто удается восстановить или существенно улучшить посредством операции тимпанопластики, но при патологии звуковоспринимающего прогноз менее благоприятен.
Исследуют остроту слуха при помощи громкой и шепотной речи, а также с помощью камертонов и аудиометров. Аппараты для аудиометрии генерируют звуковые сигналы различной частоты. Исследуемый пациент надевает наушники, а специалист внимательно следит за реакцией испытуемого и фиксирует частоту звука, при воспроизведении которой реакция положительна.
Таким образом можно довольно точно установить диапазон частот воспринимаемых данным человеком звуков. Человек может слышать звуки с различной частотой колебаний — от 16 до 20 000 Гц. Инфразвук и ультразвук ухо не воспринимает, хотя исследования показали, что восприятие ультразвука возможно, но лишь в том случае, если он проводится через черепные кости.
Максимальная чувствительность отмечается по отношению к звукам с частотой колебаний от 1000 до 3000 Гц. При возрастании силы звука соответственно возрастает и звуковое ощущение, однако до известного предела, после которого возникает чувство давления и даже болевые ощущения различной интенсивности.
Люди и животные способны определять местонахождение источника звуковых колебаний и ориентироваться по звукам в пространстве; наиболее точно расположение источника звука можно выявить, если на оба уха звук подается с примерно одинаковой силой. Это объясняется тем, что к уху, расположенному ближе к источнику звукового раздражения, собственно звук приходит раньше.
Грудные дети уже рефлекторно поворачивают голову в сторону, с которой доносится звук, будь то голос матери или звон погремушки. Однако исследование слуха ребенка представляет определенные трудности и его следует проводить в специализированных учреждениях с помощью специально разработанных методик.
Речевые центры отвечают за планирование и реализацию звуковоспроизведения, а также за хранение звуковых и письменных образов — вид памяти, обеспечивающий накопление опыта речевого общения и анализ собственной речи. Самые первые попытки произнесения звуков отмечаются в норме у детей 2—3-го месяца жизни. Это уже следствие усвоенных ребенком звуков языка окружающих его людей. В начальной фазе овладения навыками речи важнейшую роль играет общение ребенка с собственной матерью, направляющей его внимание на определенные предметы. Ребенок учится следовать инструкциям, полученным от матери в виде звуков. На следующей ступени освоения языка малыш подает речевые команды самому себе.
Вначале он пользуется для этого внешней, а позже — внутренней речью, таким образом осваивая самостоятельную речь. Осознанное восприятие слов и адекватная реакция на них отмечаются примерно с 8-го месяца жизни. Артикуляция отдельных слов — с 11—12-го месяца.
С 15–18 месяцев ребенок начинает произносить осмысленные фразы из двух и более слов; значительное увеличение словарного запаса наблюдается в 18–20 месяцев, причем объем словарного запаса возрастает с полутора десятка до 60– 200 слов.
Неврологические расстройства речи в детском возрасте наиболее часто сопряжены с нарушением ее формирования, а у людей взрослых это расстройства уже сформированной функции речи.
Патологии развития речи наиболее часто проявляются запаздыванием возникновения речи фразового характера у детей в возрасте до 3–3,5 лет, у взрослых же отмечается нарушение уже сформированной речевой функции. Условием нормального формирования речи у ребенка является адекватное слуховое восприятие речи окружающих лиц; даже в случае имеющихся незначительных нарушений слуха овладение речью довольно затруднено. Обучение речи должно происходить только в говорящем социуме. Данное положение убедительно подтверждается существованием феномена детей-маугли.
Известно, что дети, воспитанные животными и попавшие в человеческое общество в возрасте пяти лет и старше, как правило, уже не могут овладеть речью и остаются немыми на всю жизнь.
АЛАЛИЯ
Алалией специалисты называют нейропсихологический симптом, который характеризует полное или частичное отсутствие речи у детей при нормальном развитии слуха, обусловленное недоразвитием или поражением речевых центров.
В зависимости от того, какие речевые центры были повреждены, различают две основные формы алалии: моторную (недоразвитие активной речи) и сенсорную (недоразвитие понимания речи).
Алалия, при которой в первую очередь нарушено понимание речи и, как следствие, не развивается способность говорить, носит название сенсорная алалия.
Алалия, при которой у ребенка совсем не развивается устная речь, а понимание ее практически не нарушено, носит название моторная (экспрессивная) алалия.
Патологию развития речи, при которой отмечаются признаки, характерные и для моторной, и для сенсорной алалии, называют сенсомоторной алалией.
Первопричинами ее могут являться патологии развития речевых областей коры головного мозга, их органическое поражение в период внутриутробного развития или в первые дни и месяцы жизни.
Это могут быть такие проявления, как врожденное снижение слуха или же разнообразные поражения речедвигательного аппарата.
Относительно легкие патологии строения органов полости рта (короткая уздечка языка, «заячья губа», «волчья пасть») ведут к незначительным изменениям формирования артикуляции.
В данную группу расстройств включают косноязычие, характеризующееся невнятным произношением, пропуском ряда звуков (обычно шипящих); гнусавость, выражающуюся в искажении звуков своеобразным носовым оттенком.
Тахилалией называется чрезмерно быстрая, а потому неразборчивая, нечеткая речь. Тахилалия (термин, образованный от греческих слов: «tachys» — быстрый и «lalia» — речь) — это патологически ускоренный темп речи. Быстрая невнятная речь (тахилалия, баттаризм) может быть у детей из семей, где есть как быстро, так и нормально говорящие лица.
У человека с тахилалией, как правило, определяется гипердинамический синдром: нарушается темп общих движений, они становятся быстрыми и стремительными (быстрая ходьба, гиперактивность, тики). Тахилалия не обязательно сопровождает каждого пациента с гипердинамическим синдромом; отмечен он и у двигательно расторможенных пациентов.
Заикание характеризуется нарушением плавности речи и кратковременными остановками непроизвольного характера; часто отмечается навязчивое, раздражающее повторение звуков.
Неправильное развитие речевых функций у детей зачастую сопряжено с перенесенными тяжелыми заболеваниями, а также нездоровой обстановкой в семье или ближайшем окружении ребенка. Ярким примером может служить такой фактор, как алкоголизм родителей. Помимо создания неблагоприятной психоэмоциональной атмосферы, эта болезнь родителей (особенно у матери) может нанести непоправимый физический вред ребенку еще до появления его на свет. Нередки именно алкогольные поражения коры головного мозга плода, в том числе и речевых центров коры. Отклонения в умственном развитии, разумеется, также не способствуют нормальному развитию речи.
У людей старшего возраста патологические изменения речи, как правило, связаны с нарушениями мозгового кровообращения (инсульты), тяжелыми черепно-мозговыми травмами, инфекционными заболеваниями головного мозга (менингиты, энцефалиты). Нарушения различной этиологии, оказывающие серьезное негативное влияние на деятельность речевых центров, приводят к нарушению речи, которое называется афазией. В том случае когда имеет место нарушение, вызванное поражением двигательного речевого центра, развивается моторная афазия, при которой речь больного серьезно затруднена, но он хорошо понимает слова, обращенные к нему.
Если поражен анализирующий (он же — распознающий) центр, то, напротив, сохраняется возможность речеобразования, но способность понимать чужую речь оказывается утраченной. Описаны также аграфия — утрата способности писать и алексия — потеря способности воспринимать написанное.
Для аграфии, алексии и афазии характерно сохранение способности к самостоятельному приему пищи, сопровождаемому произвольными движениями губ, языка, мышц, обеспечивающих процесс глотания. Таким образом, нарушается лишь способность к согласованному действию элементов речедвигательного аппарата.
Некоторые нарушения функций отдельных групп мышц данного аппарата приводят к появлению таких патологий, как дизартрия — изменения артикуляции, вызванные несогласованными движениями мышц губ и языка, и афония — изменения звучания голоса человека, причиной которых являются нарушения в работе мышц мягкого нёба и гортани. При дизартрии, сочетанной с локальным поражением (или дисфункцией) теменно-затылочных отделов левого полушария головного мозга, наблюдается недосформированность так называемых симультанных пространственных синтезов, что крайне затрудняет процесс формирования сложных логико-грамматических отношений. Это проявляется затруднением формирования и декодирования того или иного высказывания. Различают следующие формы дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, экстрапирамидную (или подкорковую), мозжечковую, корковую. Безусловно, самой сложной и спорной в данной классификации можно назвать корковую дизартрию. Само ее существование признается далеко не всеми специалистами. У взрослых больных в некоторых ситуациях корковую дизартрию зачастую ошибочно отождествляют с проявлениями афазии моторного типа. Согласно точке зрения Е. Н. Винарской (1973), понятие корковой дизартрии вообще является собирательным. Вследствие терминологической неточности и отсутствия единой точки зрения на механизмы происхождения и течения моторной алалии и афазии вопрос о корковой дизартрии остается открытым. Применительно к детям с церебральным параличом на основе синдромологического подхода выделяют следующие формы дизартрии: спастико-паретиче-скую, спастико-ригидную, спастико-гиперкинетическую, спастико-атактическую, атактико-гиперкинетическую (И. И. Панченко, 1979). Синдромологический подход к оценке характера патологических изменений артикуляционной моторики представляет определенную сложность для неврологической диагностики, в частности когда вышеуказанные нарушения проявляются, не сопровождаясь выраженными двигательными расстройствами. Поскольку эта классификация имеет в своей основе тонкую дифференциацию разнообразных неврологических синдромов, она не может проводиться логопедом. Кроме того, для ребенка, страдающего церебральным параличом, свойственна смена неврологических синдромов вследствие проводимой терапии и определенной динамики развития.
В процессе эволюции строение центральной нервной системы живых организмов непрерывно усложнялось, так как менялись условия внешней среды и обеспечение должного уровня приспособляемости к ним требовало все более сложных проявлений нервной деятельности. ЦНС эволюционировала от цепочки примитивных нервных ганглиев насекомых и спинномозговой трубки ланцетника до мозга современного человека, имеющего высокую степень организации и функциональной дифференциации. Древнейшим отделом головного мозга является его ствол, далее развивались промежуточный мозг и мозжечок; наиболее молодым отделом считаются большие полушария. По одной из существующих концепций, чем сложнее организация нервной системы животного, тем меньше оно приспособлено к существованию на момент рождения и тем большему оно способно обучиться в течение жизни, а следовательно, тем выше его уровень приспособляемости к меняющимся условиям среды обитания. В ходе развития от эмбриона до взрослой сформировавшейся личности центральная нервная система человека своеобразно повторяет основные этапы эволюции головного и спинного мозга, т. е. вначале происходит закладка и развитие спинного мозга, а затем развиваются большие полушария и кора головного мозга. Таким образом, и нервно-психическое развитие индивидуума проходит путь от элементарных рефлексов до многократно более сложной деятельности, связанной с функциями высших центров коры полушарий головного мозга. Любой рефлекс осуществляется как бы в четыре этапа.
Вначале происходит прием информации, поступающей от разного рода рецепторов; расшифровка информации и формулирование предстоящего ответа. Затем осуществляется передача нервного сигнала к органу-исполнителю. Последний — четвертый — этап представляет собой контроль за правильностью реализации ответа.
Вся информация об изменениях, происходящих в окружающей среде, а также в тканях и органах организма от воспринимающих раздражения рецепторов передается по восходящим нервным путям в головной мозг. Наиболее важные сигналы поступают в кору больших полушарий; сигналы чувствительности, зрения, слуха и т. д. распределяются по анализаторам — специализированным центрам, соответствующим типу поступающей информации.
Сигналы от рецепторов чувствительности направляются в теменную долю; зрительные сигналы — в затылочную; слуховые и обонятельные — в височную долю; вкусовые — в островок головного мозга. Разные виды анализаторов занимаются обработкой специфических типов информации, однако частично дублируют друг друга, что значительно повышает достоверность информации о положении и состоянии тела; при нарушении функций одного рецептора остальные компенсируют их недостаточность.
Таким образом удается частично избежать нарушения ответной рефлекторной деятельности коры мозга. Помимо приема и обработки поступившей от рецепторов информации, кора головного мозга обеспечивает ее узнавание на основании сопоставления уже имеющихся в памяти образов с вновь поступившими сигналами.
Изменение положения тела или его частей, а также перемещение тела в пространстве являются важнейшими формами ответа организма на информацию, полученную анализаторами коры мозга.
В программировании движений участвуют практически все отделы центральной и периферической нервной системы, однако главенствующая роль в этом процессе принадлежит коре.
Проекционный двигательный центр расположен в лобной доле. Его корковые нейроны распределяют между собой иннервацию всех мышц противоположной стороны тела посредством двигательных клеток спинного мозга и ядер черепно-мозговых нервов ствола мозга.
Одно из отличий человека от низших животных состоит в том, что он не имеет двигательных автоматизмов с рождения, а приобретает их в процессе развития, особенно активно — в детском возрасте.
Процесс выработки автоматизмов довольно сложен; он осуществляется при участии базальных ядер, красного ядра и черной субстанции среднего мозга и мозжечка. В дальнейшем центры праксиса подбирают оптимально подходящее конкретным условиям сочетание соответственно хранящимся в памяти образам выработанных автоматизмов.
Большие полушария головного мозга разделяют между собой управление телом и его функциями примерно поровну, но существует функциональная асимметрия, в соответствии с которой левое полушарие осуществляет регуляцию речевой деятельности, функцию устной и письменной речи, счета. Оно же отвечает за логическое, рациональное мышление. Правое полушарие отвечает за идентификацию и анализ зрительных и музыкальных образов, распознавание формы и структуры предметов, сознательную ориентацию в пространстве, образное мышление.
Таким образом, можно говорить о том, что у людей с математическим складом ума более развито левое полушарие, а у людей творческих (художников, музыкантов и т. д.) — правое.
При различных патологиях головного мозга страдают и функции организма, соответствующие отвечающим за них пораженным участкам коры. Речь представляет собой одну из филогенетически новых функций коры головного мозга и присуща исключительно человеку разумному, так как лишь у человека есть специальные цитоархитектонические поля, отвечающие за речеобразование. Только люди имеют вторую сигнальную систему, к которой относятся словесное мышление и речь. Моторный компонент экспрессивной речи представляет собой особый вид праксии, а ее сенсорный компонент — вид слуховой гнозии. Гнозия речи есть процесс различения условных звуковых сигналов. Область анализа и синтеза звуков локализуется в заднем отделе верхней височной извилины (область Вернике). Часть двигательного анализатора, ответственная за построение звуковых рядов, сформировалась вблизи от проекционной области в заднем отделе нижней лобной извилины (у правшей — в левом полушарии). Практика показывает, что поражения различных участков коры приводят к самым разнообразным расстройствам речевой функции. Однако в норме эти участки не являются какими-то речевыми центрами. Область Вернике отвечает за узнавание родной речи, сопоставление звуковых фрагментов с имеющимися в памяти представлениями и понятиями. При поражении данной области у человека возникает так называемая сенсорная афазия. Это утрата способности к пониманию родной речи, иначе называемая словесной агнозией. В случае поражения области Брока развивается моторная афазия (словесная апраксия). При данной патологии нарушается функция речеобразования и контроля за произносимыми звуками. Функция чтения (лексии) может быть изолированно нарушена при поражении угловой извилины теменной доли. Нарушение понимания письменной речи, так называемая алексия, проявляется, когда очаг поражения локализуется на стыке височной и затылочной долей, отвечающих соответственно за словесную и зрительную гнозию.
Изолированное нарушение функции письма (графии) отмечается при локализации очага в заднем отделе второй лобной извилины в непосредственной близости от проекционной зоны поворота головы и глаз и движения руки (у правшей — в левом полушарии мозга). Утрата способности к письменной речи называется аграфией.
ПОРАЖЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ИЗВИЛИН
При поражении передней и задней центральных извилин (так называемая роландова область) происходит выпадение двигательных или чувствительных функций на противоположной стороне тела, вплоть до центральных параличей или парезов, если очаг локализован в области передней извилины. Если поражена внутренняя капсула, то, как правило, наблюдается картина полной гемиплегии.
Поражения коры обычно более ограниченны, так как клетки Беца расположены менее компактно, чем волокна пирамидных пучков внутренней капсулы.
При раздражении данной области (передней центральной извилины) отмечаются судороги тонического и клонического типа — так называемая корковая эпилепсия. Патологические очаги, локализованные в области задней центральной извилины, провоцируют нарушения чувствительности на противоположной стороне тела.
Теряется суставно-мышечное чувство, тактильная, температурная и болевая чувствительность. Для поражений коры надталамической локализации вообще довольно характерно восприятие наиболее резких и грубых типов раздражения — возникает явление гиперпатии.
ПОРАЖЕНИЕ ЛОБНОЙ ДОЛИ
Поражение лобной доли кпереди от передней центральной извилины правого полушария у правшей вполне может и не давать четкой картины выпадения каких-либо функций. Может отмечаться поражение области произвольного поворота глаз и головы, причем это вызывает паралич взора в сторону, противоположную пораженной. Симптом этот, как правило, нестойкий, свойственный острым патологическим процессам. Раздражение данной области вызывает подергивания глаз и головы в противоположную сторону. К лобным симптомам, характерным для поражения долей обоих полушарий мозга, также относят атаксию, провоцирующую нарушения ходьбы и стояния. Даже не имея параличей, пациент не может ходить, будучи приведенным в вертикальное положение, падает (астазия), в крайнем случае — с большим трудом удерживаясь на ногах, не может сделать ни шага (абазия). При более легких проявлениях данного вида поражений у больного отмечается некоторая неустойчивость на поворотах и склонность к отклонению от нормального положения тела; причем отклоняется испытуемый опять же в сторону, противоположную пораженной. Еще одним проявлением атаксии является промахивание при проведении пробы показания. При поражении лобных долей иногда отмечается такая интересная форма расстройства, как хватательный феномен, т. е. непроизвольное захватывание предмета, которым прикасаются к ладони испытуемого.
Автоматизм такого рода свойственен детям в младенческом возрасте и обезьянам, а при поражении лобных долей у взрослого человека растормаживается древний онтогенетический рефлекс. Теперь рассмотрим так называемый феномен сопротивления. Он состоит в том, что при попытке насильственно изменить положение какой-либо части тела пациента у того наблюдается автоматическое напряжение мышц-антагонистов, вследствие чего отмечается сопротивление. Данный феномен (равно как и хватательные феномены) возникает при массивных, как правило двусторонних, поражениях рассматриваемых долей.
Психические расстройства могут возникать при наличии в коре головного мозга патологического очага любой локализации. Разумеется, вероятность их возникновения и выраженность тем значительнее, чем шире затронута процессом область коры. Данные расстройства возникают несколько чаще при поражении именно лобных долей; кроме того, они имеют ряд особенностей. Для лобных поражений характерны проявления апатии, торпидности психики, снижение памяти, ослабление внимания, отсутствие критики своего состояния и недооценка тяжести заболевания, иногда малая выразительность лица (что связано с поражением областей, обусловленных экстрапирамидной системой). Наблюдаются не только депрессии, но и эйфорические состояния; для такого рода пациентов характерна неопрятность. Также отмечается общее снижение двигательной активности. Данные нарушения двигательной активности и поведенческие отклонения, часто сопряженные с незавершенностью действий, по всей видимости, можно рассматривать и как лобную апраксию, так как они связаны с частичной утратой навыков, которые были приобретены в процессе жизни. В клинической практике имели место случаи поражения лобных долей, которые сопровождались центральным изолированным парезом лицевой мускулатуры (опять-таки на той стороне лица, что противоположна пораженной).
ПОРАЖЕНИЕ ОБЛАСТИ БРОКА
Теперь рассмотрим задний отдел третьей лобной извилины, или область Брока. При поражении, локализованном в данной области, у человека развивается моторная афазия, т. е. пациент утрачивает способность говорить, но в целом в состоянии воспринимать чужую речь на слух. У таких больных не отмечается параличей мускулатуры, ответственной за движения губ и языка, однако праксия речевых движений потеряна. Также утраченными оказываются и навыки письменной речи — возникает аграфия, что ставит больного в более затруднительное положение, нежели человека, страдающего анартрией. При частичной моторной афазии возможно частичное сохранение речи (например, в стадии ремиссии), однако словарный запас существенно ограничен, монолог произносится с трудом, допускаются ошибки. Аграфия может быть и изолированной, не связанной с моторной афазией. В этом случае не наблюдается связи с поражением области Брока. Причина возникновения подобной формы аграфии заключается в поражении небольшого участка коры, находящегося в заднем отделе средней лобной извилины. У такого больного сохранены все функции, связанные с пониманием устной и письменной речи; кроме того, он может свободно произносить любые слова и фразы, но не понимает написанного.
ПОРАЖЕНИЕ ТЕМЕННОЙ ДОЛИ
Поражение теменной доли является причиной чувствительных расстройств. При поражении задней центральной извилины и области, локализованной несколько кзади от нее, развивается астереогнозия, при которой больной, узнавая и описывая отдельные свойства взятого в руку предмета, не может их суммировать и узнать предмет в целом. Складывается такая же ситуация, как если бы пациенту для узнавания предлагался абсолютно незнакомый предмет. Это характеризует чистую форму астереогнозии. Гораздо чаще больные с пораженной задней центральной извилиной не могут определить даже отдельные свойства предметов, что связано с потерей всех видов чувствительности. Имеются описанные случаи редкой разновидности агнозии, которая проявляется неузнаванием или неверным восприятием частей собственного тела (аутотопоагнозия). Расстройство психики, при котором больной ощущает наличие лишних частей тела, получило название псевдомелии. Видимо, эти специфические расстройства возникают по причине наличия связей теменной области со зрительным бугром. Феномен анозогнозии проявляется (как и аутотопоагнозия) на фоне развивающейся деградации личности и паралича и характеризуется тем, что человек не осознает наличия у него физического дефекта.
Апраксия также свойственна поражениям левой теменной доли; при ярко выраженных проявлениях пациент становится абсолютно беспомощным, утрачивая все приобретенные навыки. Поведенческие нарушения могут быть столь выраженными, что пациент производит впечатление слабоумного. Апраксии свойственны потери навыков сложных движений либо их спутанность; могут теряться и навыки элементарных движений. При процессах, ведущих к поражению угловой извилины левой теменной доли, развивается алексия — потеря способности понимать написанное, в связи с невозможностью расшифровки написанного. Алексия (форма зрительной агнозии) сопровождается потерей способности воспроизводить письменные знаки, причем до такой степени, что письменная речь теряет всякую смысловую нагрузку.
ПОРАЖЕНИЕ ВИСОЧНОЙ ДОЛИ
Поражение височной доли (правого полушария у правшей) не всегда сопровождается выраженной симптоматикой, но в ряде случаев выявляются симптомы выпадения либо раздражения. Квадрантная гемианопсия порой является ранним признаком поражения височной доли коры; причина ее кроется в частичном поражении волокон пучка Грасьоле. В том случае если процесс имеет прогрессирующий характер, постепенно трансформируется в полную гемианопсию противоположных долей зрения.
Атаксия, как и в случае с лобной атаксией, приводит к нарушениям стояния и ходьбы, выражающимся в данном случае в тенденции к падению кзади и вбок (в сторону, противоположную полушарию с патологическим очагом). Галлюцинации (слуховые, вкусовые и обонятельные) порой являются первыми признаками эпилептического припадка. Они фактически являются симптомами раздражения анализаторов, находящихся в височных долях.
Одностороннее нарушение функций чувствительных зон не вызывает, как правило, значительной потери вкусовой, обонятельной или же слуховой чувствительности, так как полушария мозга принимают информацию с периферических воспринимающих аппаратов обеих сторон. Приступам головокружения вестибулярно-коркового генеза обычно сопутствует чувство нарушения пространственных соотношений пациента с окружающими его предметами; зачастую головокружение сопровождается звуковыми галлюцинациями.
Наличие патологических очагов в левой височной доле (у правшей) приводит к тяжелейшим расстройствам. При локализации поражения в области Вернике возникает, к примеру, сенсорная афазия, что приводит к утрате способности воспринимать речь. Звуки, отдельные слова и целые предложения не привязываются больным к известным ему понятиям и предметам, что делает установление контакта с ним практически невозможным. Параллельно нарушается и речевая функция самого больного. Больные с поражением, локализованным в области Вернике, сохраняют способность говорить; более того — у них отмечается даже излишняя болтливость, однако речь становится неправильной. Выражается это в том, что слова, необходимые по смыслу, заменяются другими; то же касается слогов и отдельных букв. В наиболее тяжелых случаях речь больного абсолютно непонятна. Причина данного комплекса речевых нарушений состоит в том, что выпадает контроль над собственной речью. Пациент, страдающий сенсорной афазией, утрачивает способность понимать не только чужую речь, но и свою. Как следствие возникает парафазия — наличие в речи ошибок и неточностей. Если больные, страдающие моторной афазией, больше раздражаются от собственных речевых ошибок, то люди с сенсорной — обижаются на тех, кто не может понять их бессвязную речь. Кроме того, при поражении области Вернике отмечаются расстройства навыков чтения и письма.
Если проводить сравнительный анализ нарушений речевых функций при патологиях различных отделов коры головного мозга, то можно с уверенностью утверждать, что наименее тяжелы поражения заднего отдела второй лобной извилины (сопряжены с невозможностью письма и чтения); затем идет поражение угловой извилины, сопряженное с алексией и аграфией; тяжелее — поражение области Брока (моторная афазия); и наконец, наиболее тяжкими последствиями отличается поражение области Вернике.
Следует упомянуть симптом поражения заднего отдела височной и нижнего отдела теменной долей — амнестическую афазию, для которой характерно выпадение возможности правильно называть предметы. В процессе беседы с больным, страдающим данным расстройством, далеко не сразу можно заметить какие-либо отклонения в его речи. Лишь если проявить внимание, то становится ясно, что речь больного содержит мало имен существительных, особенно — определяющих предметы. Он говорит «сладкое, которое кладут в чай» вместо того, чтобы сказать «сахар», утверждая при этом, что просто забыл название предмета.
Обоснование изолированного расстройства речи заключается в следующем: формируется некое поле, локализованное между корковыми центрами слуха и зрения (Б. К. Сепп), которое является центром сочетания зрительных и слуховых раздражений у ребенка. Когда ребенок начинает понимать значение слов, они сопоставляются в его сознании с визуальным образом объекта, который ему одновременно демонстрируют. Впоследствии названия объектов откладываются в вышеуказанном сочетательном поле при совершенствовании речевой функции. Таким образом, при поражении данного поля, которое представляет собой, по сути, ассоциативные пути между полями зрительной и слуховой гнозии, разрушается связь между предметом и его определением.
Методы исследования афазий:
1) проверка понимания речи, обращенной к исследуемому посредством предложения выполнения простейших команд — выявляются нарушения сенсорной функции речи; отклонения могут быть вызваны как поражением области Вернике, так и апраксическими расстройствами;
2) изучение речи самого пациента — обращается внимание на правильность и объем словарного запаса; при этом исследуется моторная функция речи;
3) изучение функции чтения — проверяется способность к восприятию письменной речи;
4) исследование возможности самого больного к письменной речи — выявляется наличие у него параграфии;
5) выявление наличия у больного амнестической афазии (предлагается называть различные объекты).
ПОРАЖЕНИЯ ЗАТЫЛОЧНОЙ ДОЛИ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Данная область связана с функцией зрения; ее поражения вызывают разнообразные зрительные расстройства. Если патологический процесс затрагивает значительные области затылочных полей (особенно при поражении наружной поверхности левой затылочной доли у правшей), то наблюдается такое расстройство, как зрительная агнозия. При данном расстройстве слепоты у больного не наблюдается, однако он не способен узнавать объекты по их внешнему виду. Подобно человеку с серьезными нарушениями зрения, такой больной достаточно легко опознает предметы на ощупь, благодаря стереогностическому чувству; в наиболее тяжелых случаях ориентирование больного в пространстве весьма затруднено, поскольку окружающий мир для него как бы состоит из множества незнакомых предметов абсолютно неизвестного назначения. Такого рода расстройства встречаются довольно редко, поскольку для их возникновения недостаточно поражения затылочной доли лишь с одной стороны; по всей видимости, затрагивается и симметричная доля. Более часты случаи проявления частичной зрительной агнозии, при которой больной не отличает знакомые лица от незнакомых, не различает цвета. Разумеется, параллельно со зрительной агнозией развивается и алексия. Расстройство, при котором нарушается верное узнавание контуров и очертаний знакомых объектов, называется метаморфопсия. В сознании больного, страдающего подобным расстройством, предметы имеют какую-то ломаную, неправильную форму.
Для формирования расстройств такого рода имеет значение нарушение связей затылочной области с височной, которая имеет непосредственное отношение к адекватному восприятию пространственных отношений.
При патологических процессах, которые локализованы в затылочной доле, наблюдается ряд явлений раздражения.
Если возникает раздражение проекционного зрительного поля, появляются зрительные галлюцинации в виде теней, искр и т. д. Более сложные галлюцинации появляются при раздражении наружной поверхности затылочной доли. Эти галлюцинации могут иметь вид фигур, предметов, которые имеют устрашающий вид. В данном случае речь идет о мета-морфопсиях, что указывает на локализацию очага в области, близкой к височной доле. Зрительные галлюцинации, как правило, являются предвестниками начинающегося эпилептического припадка. Первая судорога такого припадка — это поворот глаз и головы в противоположную сторону.
Очень яркой картиной отличаются инсульты, при которых наблюдаются расстройства двигательных функций (вплоть до паралича) на стороне тела, противоположной пораженному полушарию. Это связано с тем, что проводящие пути, связывающие полушария головного мозга со спинным, делают перекрест, переходя с одной стороны на другую.
Инсульт мозговой — это острое нарушение мозгового кровообращения, как правило, являющееся следствием атеросклероза и артериальной гипертензии; несколько реже инсульты бывают обусловлены патологиями клапанного аппарата сердца, инфарктами миокарда, врожденными аномалиями сосудов головного мозга, геморрагическими синдромами, посттравматическими изменениями.
Выделяют пять основных групп острых поражений сосудов мозга:
1) преходящие нарушения мозгового кровообращения;
2) ишемический инсульт (инфаркт мозга);
3) эмболия сосудов головного мозга;
4) геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг);
5) субарахноидальное кровоизлияние, при котором могут отмечаться психомоторное возбуждение и судорожные припадки.
При инсультах нередки расстройства высших психических функций, в частности — затруднены (или невозможны) письменная и устная речь, возможны нарушения умственной деятельности.
Детский церебральный паралич — это группа заболеваний новорожденных, характеризующаяся непрогрессирующими двигательными нарушениями. В развитии данной группы заболеваний имеют значение такие факторы, как асфиксия в родах, родовая травма, а также пренатальная патология. При врожденной гемиплегии зачастую снижен интеллект и примерно половина больных подвержена эпилептическим припадкам.
Церебральная дисфункция (рудиментарный вариант церебрального паралича) проявляется слабо выраженными нарушениями поведенческих реакций, некоторыми дефектами праксиса и гнозиса, а также эпилептическими эпизодами.
Разумеется, для любой формы детского церебрального паралича характерны двигательные нарушения, более или менее выраженные.
ПОНЯТИЕ ОБ ИМПРЕССИВНОЙ И ЭКСПРЕССИВНОЙ РЕЧИ
Импрессивная речь (от лат. «impressio» — впечатление) одна из форм речи, понимание устной или письменной речи. При отклонениях в деятельности анализаторов нервной системы человека импрессивная форма речи меняется. Например, устная импрессивная речь людей с пониженным слухом может базироваться на визуальном восприятии, когда произносимые собеседником слова распознаются по артикуляционным движениям губ, а письменная импрессивная речь слабослышащих организована на тактильном восприятии особых выпуклых знаков подушечками пальцев. В психологическую структуру импрессивной речи включают три этапа.
I этап — это этап первичного восприятия речевого сообщения.
II этап — это этап, на котором происходит декодирование сообщения.
III этап — это этап, на котором сообщение соотносится с конкретными семантическими категориями прошлого или же частного понимания устного либо письменного сообщения.
Экспрессивная речь (от лат. «expressio» — выражение) — процесс формирования высказывания в виде активной устной речи или самостоятельного письма.
Экспрессивная речь начинается с определения мотива и основной идеи высказывания, затем следует проговаривание высказывания «про себя» (стадия внутренней речи), и завершается процесс более или менее развернутым устным высказыванием.
ГЛАВА 4. ДОЛИ МОЗГА
Нервная система человека условно разделяется на центральную и периферическую. К центральной нервной системе относятся головной мозг и спинной мозг. Головной мозг расположен в полости черепа. В связи с этим его выпуклая верхняя поверхность по своей форме соответствует внутренней вогнутой поверхности свода черепа. Нижняя поверхность — основание головного мозга имеет сложный рельеф и соответствует форме черепных ямок внутреннего основания черепа. Снаружи головной мозг покрыт мозговыми оболочками с многочисленными кровеносными сосудами. Головной мозг состоит из белого вещества в виде проводников, соединяющих части мозга между собой, и серого вещества, расположенного внутри мозга в виде ядер и покрывающего поверхность полушарий и мозжечка в виде коры. Серое вещество — это скопление нейронов, белое вещество — отростки нейронов, покрытых миелиновой оболочкой. В головном мозге серое вещество находится в коре головного мозга, в коре мозжечка и в ядрах подкорковых узлов и ствола головного мозга. Головной мозг помогает формировать психическую деятельность человека, которая заключается в образовании многочисленных связей и в выработке сложнейших программ поведения. Речь способствует психической деятельности индивидуума, помогает осмысливать восприятие окружающего мира, вырабатывает абстрактное мышление. В процессе эволюции головной мозг достиг высокого совершенства. В головном мозге человека различают: высший его отдел — новый мозг, который включает в себя основную массу коры больших полушарий; старый мозг, состоящих из различных отделов обонятельного мозга; подкорковые узлы, входящие в состав стриопаллидарной системы; ствол мозга, в котором еще выделяют межуточный, средний мозг, мост мозга и продолговатый мозг. К стволу мозга относится и мозжечок. В развитии нервных центров особое место занимает кора больших полушарий. Благодаря поступлению информации от различных функциональных систем в коре происходит наиболее сложная аналитико-синтетиче-ская деятельность по переработке информации, образование связей, позволяющих закреплять индивидуальный опыт. При помощи коры больших полушарий возможно обучение, самосовершенствование, принятие решений, основанных не только на анализе данной ситуации, но и на результате предшествующего опыта. И. П. Павлов рассматривал кору больших полушарий головного мозга как целостную воспринимающую поверхность, как совокупность корковых концов анализаторов. Под термином «анализатор» подразумевают непростой нервный механизм, который включает рецепторный воспринимающий аппарат, проводники нервных сигналов и мозгового центра, где осуществляется анализ всех тех раздражений, которые поступают из окружающей среды и из организма человека. Различные анализаторы тесно взаимосвязаны, поэтому в коре большого мозга реализовываются анализ и синтез, выработка ответных реакций, регулирующих любые виды деятельности человека.
Большие полушария — наиболее развитый, крупный и функционально значимый отдел головного мозга. Отделы полушарий головного мозга прикрывают собой все остальные части головного мозга человека. Большие полушария покрыты корой, центральная часть которой состоит из белого вещества и подкорковых ядер, последние состоят из серого вещества — нейронов. Складки коры значительно увеличивают ее поверхность. Клетки коры больших полушарий менее специализированы, чем нейроны других отделов мозга, но определенные их группы анатомически и физиологически связаны с теми или иными специализированными отделами головного мозга. Микроскопическое строение коры головного мозга различно в определенных отделах. В основном кора головного мозга состоит из 6 слоев. Первый слой — зональный, второй — наружный зернистый, третий — пирамидальный, четвертый — внутренний зернистый, пятый слой — это слой больших пирамидальных клеток, и наконец, шестой слой, который отличается от других слоев своей полиморфностью. На некоторых участках коры головного мозга эта шестислойность может отсутствовать. Такие отклонения в слоях группируются по двум вариантам. Так, при первом варианте отсутствуют наружный и внутренний зернистые слои за счет распространения в них пирамидальных клеток, а при втором варианте клетки-зерна вытесняют пирамидальные клетки из третьего и пятого слоев. Крупные клетки третьего, пятого и шестого слоев составляют большинство нервных клеток (до 8 млрд). Морфологические различия коры мозга позволяют выделить отдельные корковые цитоархитектонические поля. Описано 52 цитоархитектонических поля, расположенных в 11 областях коры полушарий. Так, например, в постцентральной области расположены 1, 2, 3, 43 поля, в прецентральной — 4 и 6 поля, в лобной области — с 8 по 12 и с 44 по 47 поля, височная область включает в себя 20–22, 36–38, 41, 42, 52 поля, затылочная область — 17–19, область гипокампа — 27, 28, 34, 35, 48 поля и т. д.
В больших полушариях находятся центры речи, памяти, мышления, слуха, зрения, кожно-мышечной чувствительности, вкуса и обоняния, движения. Деятельность каждого органа находится под контролем коры. Каждое из полушарий имеет три поверхности: наиболее выпуклую верхнелатеральную; плоскую медиальную, обращенную к противоположному полушарию; имеющую сложный рельеф, соответствующий внутреннему основанию черепа. Определенные группы корковых клеток более тесно связаны и анатомически и функционально с теми или иными специализированными отделами нервной системы. Морфологическая и функциональная неоднозначность различных участков коры позволяет говорить о корковых центрах зрения, слуха, осязания и т. д., которые имеют определенную локализацию. Из 6 слоев клеток коры верхние слои развиты у человека наиболее мощно по сравнению с аналогичными слоями у животных и формируются в онтогенезе значительно позже нижних слоев.
Нижние слои коры имеют связи с периферическими рецепторами (IV слой) и с мускулатурой (V слой) и носят название «первичных», или «проекционных», корковых зон вследствие их непосредственной связи с периферическими отделами анализатора. Над «первичными» зонами надстраиваются системы «вторичных» зон (II и III слои), в которых преобладают ассоциативные связи с другими отделами коры, поэтому они называются также проекционно-ассоциативными. В корковых представительствах анализаторов, таким образом, выявляются две группы клеточных зон. Такая структура обнаруживается в затылочной зоне, куда проецируются зрительные пути, в височной, где заканчиваются слуховые пути, в задней центральной извилине — корковом отделе чувствительного анализатора, в передней центральной извилине — корковом двигательном центре. Анатомическая неоднородность «первичных» и «вторичных» зон сопровождается и физиологическими различиями. Кроме того, в корковом веществе выделяют «третичные» зоны, или зоны перекрытия корковых представительств отдельных анализаторов.
У человека они занимают весьма значительное место и расположены прежде всего в теменно-височно-затылочной области и в лобной зоне. «Третичные» зоны вступают в обширные связи с корковыми анализаторами и обеспечивают тем самым выработку сложных, интегративных реакций, среди которых у человека первое место занимают осмысленные действия. В «третичных» зонах, следовательно, происходят операции планирования и контроля, требующие комплексного участия разных отделов мозга.
В раннем детском возрасте функциональные зоны коры перекрывают друг друга, границы их диффузны, и лишь в процессе практической деятельности происходит постоянная концентрация функциональных зон в очерченные, отделенные друг от друга центры.
В функциональном отношении можно выделить основные интегративные уровни корковой деятельности.
Первая сигнальная система связана с деятельностью отдельных анализаторов и осуществляет первичные этапы гнозиса и праксиса, т. е. интеграцию сигналов, поступающих по каналам отдельных анализаторов, и формирование ответных действий с учетом состояния внешней и внутренней среды, а также прошлого опыта. К этому первому уровню можно отнести зрительное восприятие предметов с концентрацией внимания на определенных его деталях, произвольные движения с активным усилением или торможением их.
Более сложный функциональный уровень корковой деятельности объединяет системы различных анализаторов, включает в себя вторую сигнальную систему, объединяет системы различных анализаторов, делая возможным осмысленное восприятие окружающего, отношение к окружающему миру «со знанием и пониманием». Этот уровень интеграции теснейшим образом связан с речевой деятельностью, причем понимание речи (речевой гнозис) и использование речи как средства общения и мышления (речевой праксис) не только взаимосвязаны, но и обусловлены различными нейрофизиологическими механизмами, что имеет большое клиническое значение.
Высший уровень интеграции формируется у человека в процессе его созревания как социального существа, в процессе овладения теми навыками и знаниями, которыми располагает общество.
Третий этап корковой деятельности играет роль своеобразного руководителя сложных процессов высшей нервной деятельности. Он обеспечивает целенаправленность тех или иных актов, создавая условия для наилучшего их выполнения.
Доли мозговых полушарий отделяются друг от друга глубокими бороздами. Правое и левое полушария разделены между собой глубокой продольной щелью большого мозга, которая в глубине между полушариями достигает большой спайки мозга, или мозолистого тела.
В задних отделах продольная щель соединяется с поперечной щелью большого мозга, которая отделяет большой мозг от мозжечка.
На верхнелатеральной, медиальной и нижней поверхностях полушарий большого мозга расположены глубокие и мелкие борозды. Наиболее важны из них: центральная (роландова), отделяющая лобную долю от теменной; латеральная (сильвиева), отделяющая височную долю от лобной и теменной, и теменно-затылочная, проходящая по внутренней поверхности полушария и отделяющая теменную долю от затылочной. Более мелкие борозды отделяют друг от друга мозговые извилины.
Наличие борозд и мозговых извилин значительно увеличивает общую поверхность головного мозга. Общая площадь коры полушарий составляет 2500 см2, причем две трети поверхности находится в глубине борозд, а одна треть на видимой поверхности полушарий.
В переднем отделе каждого полушария находится лобная доля. Она заканчивается спереди лобным полюсом и ограничивается снизу латеральной бороздой, а сзади — центральной, таким образом лобная доля отделяется от теменной доли. На наружной поверхности лобной доли различают четыре извилины: вертикальную (прецентральную) и три горизонтальные (верхнюю, среднюю и нижнюю).
Вертикальная извилина заключена между центральной и прецентральной бороздами.
Верхняя лобная извилина расположена выше верхней лобной борозды, средняя лобная извилина — между верхней и нижней лобными бороздами, нижняя — между нижней лобной и сильвиевой бороздами. На нижней (базальной) поверхности лобных долей различают прямую и орбитальную извилину, которые образованы обонятельной и орбитальными бороздами. Прямая извилина залегает между внутренним краем полушария и обонятельной бороздой. В глубине обонятельной борозды лежат обонятельная луковица и обонятельный тракт.
Лобная доля человека составляет 25–28 % площади коры. Средняя масса лобной доли 450 г. В извилинах лобной доли сконцентрировано несколько функционально важных центров. Функция лобных долей связана с организацией произвольных движений, двигательных механизмов речи, с регуляцией сложных форм поведения, процессов мышления. Двигательный анализатор располагается в передней центральной извилине и парацентральной дольке (поля по Бродману). В средних слоях расположен анализатор кинестетических раздражений, поступающих от скелетных мышц, сухожилий, суставов и костей. В V и отчасти VI слое располагаются гигантские пирамидные клетки Беца, волокна которых формируют пирамидный путь. Передняя центральная извилина имеет определенную соматотопическую проекцию и связана с противоположной половиной тела. В верхних отделах извилины проецируются мышцы нижних конечностей, в нижних — лица. Туловище, гортань, глотка представлены в обоих полушариях. Центр поворота глаз и головы в противоположную сторону расположен в средней лобной извилине в премоторной области. Работа этого центра тесно связана с системой заднего продольного пучка, вестибулярными ядрами, образованиями стриопаллидарной системы, участвующей в регуляции поворота, а также с корковым отделом зрительного анализатора. В задних отделах верхней лобной извилины представлен центр, дающий начало лобно-мостомозжечковому пути (поле 8). Эта область коры больших полушарий участвует в обеспечении координации движений, связанных с прямохождением, сохранением равновесия стоя, сидя, и регулирует работу противоположного полушария мозжечка.
Моторный центр речи (центр речевого праксиса) располагается в задней части нижней лобной извилины — извилине Брока. Центр осуществляет анализ тактильной импульсации от мышц артикуляционного аппарата, хранение и реализацию «образов» речевых автоматизмов, развитие устной речи, тесно связан с расположенным кзади от него нижним отделом передней центральной извилины (проекционной зоной губ, языка и гортани) и с находящимся кпереди от него музыкальным моторным центром.
Музыкальный моторный центр обеспечивает определенную тональность, модуляцию речи, а также способность составлять музыкальные фразы и петь.
Центр письменной речи располагается в заднем отделе средней лобной извилины в непосредственной близости от проекционной корковой зоны руки. Этот центр обеспечивает автоматизм письма и функционально связан с центром Брока.
Кзади от центральной борозды находится теменная доля. Теменная доля отделена от лобной центральной бороздой, от височной — сильвиевой бороздой, от затылочной — воображаемой линией от верхнего края теменно-затылочной борозды до нижнего края полушария.
В теменной доле на наружной поверхности различают вертикальную постцентральную извилину и две горизонтальные дольки — верхнетеменную и нижнетеменную.
Постцентральная извилина ограничена центральной и постцентральной бороздами, верхняя теменная долька расположена кверху от горизонтальной внутритеменной борозды, а нижняя — книзу от внутритеменной борозды. Часть нижней теменной дольки, расположенную над задним отделом сильвиевой борозды, называют надкраевой (супрамаргинальной) извилиной, а часть, окружающую восходящий отросток верхней височной борозды, — угловой (ангулярной) извилиной. Функция теменной доли в основном связана с восприятием и анализом чувствительных раздражений, пространственной ориентацией, регуляцией целенаправленных движений.
Центр кожного анализатора располагается в задней центральной извилине полей и коре верхней теменной области. В задней центральной извилине проецируется тактильная, болевая, температурная чувствительность противоположной половины тела. В верхних отделах проецируется чувствительность ноги, в нижних отделах — чувствительность лица. В полях представлены элементы глубокой чувствительности. Кзади от средних отделов задней центральной извилины располагается центр стереогнозиса, обеспечивающего способность узнавания предметов на ощупь. Кзади от верхних отделов задней центральной извилины располагается центр, обеспечивающий способность узнавания собственного тела, его частей, их пропорций и взаимоположения. Центр праксиса локализуется в нижней теменной дольке слева, надкраевой извилине. Центр обеспечивает хранение и реализацию образов двигательных автоматизмов (функции праксиса). В нижних отделах передней и задней центральных извилин располагается центр анализатора интероцептивных импульсов внутренних органов и сосудов. Центр имеет тесные связи с подкорковыми вегетативными образованиями.
Височная доля занимает нижнебоковые отделы полушария. Она отделена от лобной и теменной долей сильвиевой бороздой. На наружной поверхности височной доли различают верхнюю, среднюю и нижнюю височные извилины. Верхняя височная извилина располагается между сильвиевой и верхней височной бороздами, средняя — между верхней и нижней височными бороздами, нижняя — книзу от нижней височной борозды. На нижней базальной поверхности височной доли находится латеральная затылочно-височная извилина, граничащая с нижней височной извилиной, а более медиально — извилина гипокампа.
Функция височной доли связана с восприятием слуховых, вкусовых, обонятельных ощущений, анализом и синтезом речевых звуков, механизмами памяти. В глубине сильвиевой борозды расположена так называемая закрытая долька, или островок. Островок прикрыт участками лобной, теменной и височной долей, которые составляют покрышку. От примыкающих соседних отделов островок отделен круговой бороздой островка. Поверхность островка разделена на две части (переднюю и заднюю) продольной центральной бороздой островка, функция островка связана с восприятием вкуса.
В височной доле расположен центр слухового анализатора. Он располагается в передней части верхней височной извилины, на поверхности, обращенной к островку (извилина Гешля). Указанные образования обеспечивают проекцию улитки, а также хранение и распознавание слуховых образов. Центр обонятельного анализатора находится в наиболее древней части коры мозга — в крючке и аммоновом роге и осуществляет проекционную функцию, а также хранение и распознавание обонятельных образов.
Центр вкусового анализатора находится в ближайшем соседстве с центром обонятельного анализатора, т. е. в крючке и аммоновом роге, а также в самом нижнем отделе задней центральной извилины и в островке. Как и обонятельный анализатор, центр выполняет проекционную функцию, хранение и распознавание вкусовых образов. Акустико-гностический сенсорный центр речи (центр Вернике) располагается в задних отделах верхней височной извилины слева, в глубине латеральной борозды. Центр слухового анализатора обеспечивает распознавание и хранение звуковых образов устной речи, как собственной, так и чужой. В непосредственной близости от центра Вернике (средняя треть верхней височной извилины) располагается центр, обеспечивающий распознавание музыкальных звуков, мелодий.
Затылочная доля занимает задние отделы полушарий, располагается позади теменно-затылочной борозды и условно ее продолжает на верхнелатеральной поверхности большого полушария. По сравнению с другими долями она имеет небольшие размеры. Затылочная доля на своей наружной поверхности не имеет четких границ, которые отделяют ее от теменной и височной долей. На внутренней поверхности полушария большого мозга теменную долю от затылочной отграничивает теменно-затылочная борозда. Борозды и извилины наружной поверхности затылочной доли непостоянны и имеют вариабельную топографию.
Внутреннюю поверхность затылочной доли разделяет шпорная борозда на клин (треугольной формы долька затылочной доли) и язычную извилину. Функция затылочной доли связана с восприятием и переработкой зрительной информации. Центр зрительного анализатора располагается в затылочной доле. Поле 17 является проекционной зрительной зоной, поля 18 и 19 обеспечивают хранение и распознавание зрительных образов, зрительную ориентацию в непривычной обстановке.
На границе височной, затылочной и теменной долей располагается центр анализатора письменной речи (поле 39), который тесно связан с центром Вернике височной доли, с центром зрительного анализатора затылочной доли, а также с центрами теменной доли. Центр чтения обеспечивает распознавание и хранение образов письменной речи.
Существование разных функциональных типов корковой деятельности обусловливает различную симптоматику корковых поражений.
Анализ этой симптоматики позволяет выявить характер поражения и его локализацию.
Нейрофизиологические исследования последнего времени позволили установить, какие функции преимущественно свойственны определенным отделам коры больших полушарий. Давно известно, что затылочная область коры тесно связана со зрительным анализатором, височная область — со слуховым (извилины Гешля), вкусовым анализатором, передняя центральная извилина — с двигательным, задняя центральная извилина — с кожно-мышечным анализатором. Можно условно считать, что эти отделы связаны с первым типом корковой деятельности и обеспечивают наиболее простые формы гнозиса и праксиса. В формировании более сложных гностико-праксических функций активное участие принимают отделы коры, лежащие в теменно-височно-затылочной области. Поражение этих участков приводит к более сложным формам расстройств. В височной доле левого полушария находится гностический центр речи Вернике. Моторный же центр речи находится несколько кпереди от нижней трети передней центральной извилины (центр Брока). Помимо центров устной речи, различают сенсорный и моторный центры письменной речи и ряд других образований, так или иначе связанных с речью. Теменно-височно-затылочная область, где закрываются пути, идущие от различных анализаторов, имеет важнейшее значение для формирования высших психических функций. Ученые называют эту область интерпретационной корой. В этой области расположены также образования, принимающие участие в механизмах памяти. Особое значение придается также и лобной области. По современным представлениям, именно этот отдел коры головного мозга принимает активное участие в организации целенаправленной деятельности, в перспективном планировании и целеустремленности, т. е. относится к третьему типу корковых функций. Поражение височной доли в области коркового центра слухового анализатора приводит к появлению слуховой агнозии. Вследствие поражения сенсорного центра речи (центра Вернике) наступает сенсорная афазия. Височные доли играют важную роль в организации сложных психических процессов, в частности памяти. В глубоких отделах височной доли проходят зрительные пути, что создает возможность появления гемианопсий (чаще квадрантных при соответствующей локализации процесса). Поражение затылочной доли проявляется прежде всего в виде различных зрительных нарушений. Могут наблюдаться зрительные галлюцинации, зрительная агнозия, снижение зрительной памяти, нарушения зрительной ориентировки.
У большинства людей левое полушарие мозга является доминантным. Этот факт имеет особо важное значение при анализе корковых речевых расстройств. Однако осуществление многих высших корковых функций возможно лишь при совместной деятельности левого и правого полушарий.
В осуществлении речевой функции, а также письма и чтения принимают участие зрительный, слуховой, двигательный и кинестетический анализаторы. Большое значение имеют сохранность иннервации мышц языка, гортани, мягкого нёба, состояние придаточных пазух и полости рта, играющих роль резонаторных полостей.
Кроме того, важна координация дыхания и произношения звуков. Для нормальной речевой деятельности необходимо согласованное функционирование всего головного мозга и других отделов нервной системы. Речевые механизмы имеют сложную и многоступенчатую организацию.
Речь — важнейшая функция человека, поэтому в ее осуществлении принимают участие корковые речевые зоны, расположенные в доминантном полушарии (центры Брока и Вернике), двигательные, кинетические, слуховые и зрительные области, а также проводящие афферентные и эфферентные пути, относящиеся к пирамидной и экстрапирамидной системам, анализаторам чувствительности, слуха, зрения, бульварные отделы мозга, зрительный, глазодвигательный, лицевой, слуховой, языкоглоточный, блуждающий и подъязычные нервы.
ГЛАВА 5. ПОДКОРКОВЫЕ УЗЛЫ (ЯДРА)
Помимо коры, образующей поверхностные слои конечного мозга, скопления серого вещества в полушариях большого мозга присутствуют в виде отдельных ядер, или узлов. Эти узлы находятся в толще белого вещества, ближе к основанию мозга. Скопления серого вещества называются базальными (подкорковыми, центральными) ядрами, или узлами, ввиду их особого положения. К базальным ядрам полушарий головного мозга относят полосатое тело, состоящее из хвостатого и чечевицеобразного ядер, ограды и миндалевидного тела.
К белому веществу полушария относятся волокна, которые соединяют различные участки коры в пределах одного полушария (ассоциативные волокна) или кору с подкорковыми центрами данного полушария. Наряду с короткими ассоциативными нервными волокнами в белом веществе различают крупные длинные пучки, имеющие продольную ориентацию и соединяющие далеко отстоящие друг от друга участки коры большого мозга.
Полосатое тело получило свое название в связи с тем, что на горизонтальных и фронтальных разрезах мозга оно имеет вид чередующихся полос серого и белого вещества. Медиальнее и впереди находится хвостатое ядро. Оно находится кпереди от таламуса. Если рассматривать горизонтальный разрез, хвостатое ядро отделяет от таламуса полоска белого вещества — передняя ножка внутренней капсулы. Передний отдел хвостатого ядра утолщен и образует головку. Она образует наружную стенку переднего рога бокового желудочка. Головка хвостатого ядра находится в лобной доле полушария мозга и примыкает к передней продырявленной субстанции. Здесь происходит соединение головки хвостатого ядра с чечевицеобразным ядром. Головка суживается сзади и переходит в более тонкое тело, которое лежит в области дна центральной части бокового желудочка и разделяется с таламусом терминальной полоской белого вещества. Задний отдел хвостатого ядра — хвост постепенно истончается, загибается вниз, участвует в формировании верхней стенки нижнего рога бокового желудочка. Хвост тянется до миндалевидного тела, которое расположено в переднемедиальных отделах височной доли (кзади от переднего продырявленного вещества). Снаружи от головки хвостатого ядра можно найти прослойку белого вещества — это передняя ножка внутренней капсулы, отделяющая хвостатое ядро от чечевицеобразного.
Чечевицеобразное ядро, получившее свое название за сходство с чечевичным зерном, находится латеральнее таламуса и хвостатого ядра. От таламуса чечевицеобразное ядро отделяет задняя ножка (бедро) внутренней капсулы. Нижняя поверхность переднего отдела чечевицеобразного ядра прилежит к переднему продырявленному веществу и соединяется с хвостатым ядром. Медиальная часть чечевицеобразного ядра на горизонтальном разрезе головного мозга суживается и ее угол направлен к колену внутренней капсулы, находящемуся на границе таламуса и головки хвостатого ядра.
Латеральная поверхность чечевицеобразного ядра выпуклая и направлена к основанию островковой доли полушария большого мозга. На фронтальном разрезе головного мозга чечевицеобразное ядро в виде треугольника, вершина его обращена в медиальную сторону, а основание — в латеральную. Чечевицеобразное ядро делится на три части. Это разделение осуществляют две параллельные вертикальные прослойки белого вещества, расположенные почти сагиттально. Наиболее латерально расположена скорлупа, имеющая более темную окраску.
Медиальнее скорлупы расположены две мозговые пластинки светлого цвета — медиальная и латеральная, которые имеют одно общее название «бледный шар». Медиальную пластинку называют медиальным бледным шаром, латеральную — латеральным бледным шаром. Хвостатое ядро и скорлупа относятся к более высоким филогенетическим образованиям. Бледный шар является более старым образованием. Ограда расположена в белом веществе полушария, сбоку от скорлупы, между последней и островковой корой. Ограда имеет вид тонкой вертикальной пластинки серого цвета. От скорлупы ее отделяет прослойка белого вещества — наружная капсула, а от коры большого мозга — такая же прослойка, которая получила название «самая наружная капсула».
Миндалевидное тело находится в белом веществе височной доли полушария, приблизительно на 1,5–2,0 см кзади от височного полюса.
Белое вещество полушарий большого мозга представлено различными системами нервных волокон, среди которых выделяют:
1) ассоциативные;
2) комиссуральные;
3) проекционные.
Эти пути рассматривают как проводящие пути головного и спинного мозга. Ассоциативные нервные волокна, которые выходят из коры полушария (экстракортикальные), располагаются в пределах одного полушария, соединяя различные функциональные центры. Комиссуральные нервные волокна проходят через спайки мозга (мозолистое тело, передняя спайка). Проекционные нервные волокна, идущие от полушария большого мозга к нижележащим его отделам (промежуточный, средний и др.) и к спинному мозгу, а также следующие в обратном направлении от этих образований, составляют внутреннюю капсулу и ее лучистый венец.
Внутренняя капсула представляет собой толстую, изгибающуюся под углом пластинку, состоящую из белого вещества. С наружной стороны она ограничена чечевицеобразным ядром, а с внутренней — головкой хвостатого ядра (спереди) и таламусом (сзади). Внутреннюю капсулу делят на три части. Между хвостатым и чечевицеобразным ядрами находится передняя ножка внутренней капсулы, между таламусом и чечевицеобразным ядром — задняя ножка внутренней капсулы в виде угла, открытого в латеральную сторону. Во внутренней капсуле проходят все проекционные волокна, которые связывают кору большого мозга с различными отделами центральной нервной системы. В колене внутренней капсулы располагаются волокна корково-ядерного пути, который направляется из коры предцентральной извилины к двигательным ядрам черепных нервов. В переднем отделе задней ножки, непосредственно прилежащем к колену внутренней капсулы, находятся корково-спинномозговые волокна. Этот двигательный путь, как и предыдущий, начинается в предцентральной извилине и следует к двигательным ядрам передних рогов спинного мозга. Кзади от перечисленных проводящих путей в задней ножке располагаются таламокортикальные (таламотеменные) волокна.
Они представлены отростками клеток таламуса, направляющимися в кору постцентральной извилины. В составе этого проводящего пути содержатся волокна проводников всех видов общей чувствительности (болевой, температурной, осязания и давления, проприоцептивной). Еще более кзади от этого тракта центральных отделов задней ножки находится височно-теменно-затылочно-мостовой путь. Волокна этого пути начинаются от клеток различных участков коры затылочной, теменной и височной долей больших полушарий головного мозга. Далее они следуют к ядрам моста, расположенного в передней базиллярной части мозга. В задних отделах задней ножки располагаются слуховой и зрительные проводящие пути. Они берут начало от подкорковых центров слуха и зрения и заканчиваются в соответствующих корковых центрах. Передняя ножка внутренней капсулы содержит лобно-мостовой путь.
Волокна восходящих проводящих путей расходятся в различные стороны, образуя так называемый лучистый венец-корону. Книзу волокна нисходящих путей внутренней капсулы в виде компактных пучков направляются в ножку среднего мозга.
Ядро — это также место концентрации нервных клеток коры, представляющее собой точную проекцию всех составляющих элементов соответствующего периферического рецептора. В ядре осуществляется анализ, синтез и интеграция функций.
Рассеянные элементы могут располагаться в непосредственной близости от ядра или же на большом расстоянии от него. В этих элементах происходят более простые анализ и синтез. Положение некоторых корковых центров представлено ниже.
Ядро коркового анализатора общей (температурной, болевой, осязательной) и проприоцептивной чувствительности образуют нейроны, находящиеся в коре постцентральной извилины (поля 1, 2, 3) и верхней теменной дольки (поля 5 и 7). Проводящие чувствительные пути, следующие к коре большого мозга, перекрещиваются либо на уровне различных сегментов спинного мозга (пути болевой, температурной чувствительности, осязания и давления), либо на уровне продолговатого мозга — это пути проприоцептивной чувствительности. Вследствие этого постцентральные извилины каждого из полушарий связаны с противоположной половиной тела.
Ядро двигательного анализатора находится в двигательной области коры полушария головного мозга, в месте расположения предцентральной извилины и парацентральной дольки на внутренней поверхности полушария.
Предцентральная извилина (поля 4 и 6) и парацентральная долька находятся на медиальной поверхности полушария. В V слое (пластинке) коры предцентральной извилины залегают гиганто-пирамидальные нейроны (клетки Беца). Эти клетки посредством отростков имеют связь с подкорковыми ядрами, двигательными клетками ядер черепных и спинномозговых нервов. В верхних частях предцентральной извилины и в парацентральной дольке находятся нейроны, импульсы от которых идут к мускулатуре самых нижних отделов туловища и конечностей. В нижней части предцентральной извилины расположены двигательные центры, осуществляющие регуляцию лицевых мышц. Можно сказать, что все части тела спроецированы в предцентральной извилине как бы вверх ногами. Пирамидные пути, начинающиеся от гиганто-пирами-дальных нейронов, перекрещиваются либо на уровне мозгового ствола (корково-ядерные волокна), либо на границе с бульбусом (латеральный корково-спинномозговой путь), либо в сегментах спинного мозга (передний корково-спинномозговой путь), двигательные области каждого из полушарий связаны со склетной мускулатурой противоположной стороны тела. Мышцы конечностей имеют изолированную связь с одним из полушарий, а мускулатура туловища, гортани и глотки имеет связь с двигательными областями обоих полушарий.
Ядро анализатора, отвечающее за функции сочетанного поворота головы и глаз в противоположную сторону, находится в задних отделах средней лобной извилины, в так называемой премоторной зоне (поле 8). Сочетанный поворот глаз и головы регулируется также при поступлении импульсации из сетчатой оболочки глаза в поле затылочной доли, а не только проприо-цептивными импульсами от мышц глазного яблока. В поле затылочной доли находится ядро зрительного анализатора.
Ядро двигательного анализатора расположено в нижней теменной дольке, в надкраевой извилине (глубоком слое цитоархитектонического поля 40). Функциональное значение этого ядра — синтез всех целенаправленных, сложных, комбинированных движений. Это асимметричное ядро. У правшей оно расположено в левом, а у левшей — в правом полушарии. Способность к координации сложных и точных движений приобретается человеком в течение жизни в результате практики и накопления опыта. Целенаправленные движения осуществляются в результате возникновения временных связей между клетками, расположенными в предцентральной и надкраевой извилинах.
Ядро кожного анализатора — одного из частных видов чувствительности, который обладает функцией распознавания предметов на ощупь (стреогнозии), расположено в коре верхней теменной дольки (поле 7). Корковая часть этого анализатора локализована в правом полушарии и представлена проекцией рецепторных полей левой руки. Таким образом, ядро этого анализатора для правой верхней конечности расположено в левом полушарии. Поражение поверхностных слоев коры в этой части мозга выражается в утрате функции распознавания предметов на ощупь, но другие виды общей чувствительности при этом поражении сохранены.
Ядро слухового анализатора находится в глубине латеральной борозды, на стороне, обращенной к островку поверхности средней части верхней височной извилины (где можно заметить поперечные височные извилины, называемые также извилинами Гешля). К первым клеткам, составляющим ядро слухового анализатора полушарий мозга, идут проводящие пути от рецепторов левой и правой стороны. Поэтому одностороннее поражение данного ядра не характеризуется полной утратой способности звукового восприятия. Двустороннее поражение сопровождается «корковой глухотой».
Ядро зрительного анализатора находится на медиальной поверхности затылочной доли полушария большого мозга, по обеим сторонам от шпорной борозды (поля 17, 18, 19). Ядро зрительного анализатора правого полушария имеет связь с проводящими путями, идущими от наружной половины сетчатки правого глаза и внутренней половины сетчатки левого глаза. В коре затылочной доли левого полушария соответственно происходит проецирование рецепторов наружной половины сетчатки левого глаза и внутренней половины сетчатки правого глаза. Только сочетанное двустороннее поражение ядер зрительного анализатора заканчивается полной «корковой слепотой». Поражение поля 18, находящегося несколько выше поля 7, сопровождается потерей зрительной памяти, но не слепотой. Наиболее высоко по отношению к двум предыдущим в коре затылочной доли расположено поле 19, нарушение деятельности которого приводит к утрате способности ориентироваться в незнакомой обстановке.
Ядро обонятельного анализатора находится в области нижней поверхности височной доли полушария большого мозга, в месте крючка и отчасти в области гипокампа (поле 11). Эти участки относятся к наиболее филогенетически древним частям коры большого мозга. Чувство обоняния и чувство вкуса между собой тесно связаны, по-видимому, близким расположением ядер обонятельного и вкусового анализаторов. Обычно вкусовое восприятие нарушается при поражении коры самых нижних отделов постцентральной извилины (поле 43). Ядра вкусового и обонятельного анализаторов обоих полушарий имеют связь с рецепторами левой и правой стороны тела. Описанные корковые концы ряда анализаторов есть в коре полушарий большого мозга не только человека, но и у животных. Они ответственны за восприятие, анализ и синтез импульсов, идущих из внешней и внутренней среды, и составляют, по определению И. П. Павлова, первую сигнальную систему действительности. Эти сигналы (за исключением речи, слова — слышимого и видимого), поступающие из окружающего нас мира, в том числе из социальной среды, в которой существует человек, воспринимаются в виде ощущений, впечатлений и представлений.
Вторая сигнальная система присутствует только у человека, и существование ее обусловлено развитием речи. Речевые и мыслительные функции осуществляются при помощи всех отделов коры, но в коре большого мозга выделяются определенные зоны, отвечающие только за функции речи. Двигательные анализаторы речи (устной и письменной) находятся вблизи двигательной области коры, а именно в участках коры лобной доли, примыкающих к предцентральной извилине. Анализаторы зрительного и слухового восприятия речевых сигналов расположены по соседству с анализаторами зрения и слуха. Обычно речевые анализаторы у правшей располагаются в левом полушарии, а у левшей в правом. Ядро двигательного анализатора письменной речи (анализатора произвольных движений, связанных с написанием букв и знаков) расположено в задней части средней лобной извилины (поле 40). Оно тесно прилегает к отделам предцентральной извилины, имеющим функцию двигательного анализатора верхней конечности и сочетанного поворота головы и глаз в противоположную сторону. Разрушение данного поля не вызывает утраты всех видов движений, а сопровождается только нарушением способности производить рукой точные и тонкие движения при написании букв, знаков и слов (аграфия).
Ядро двигательного анализатора произношения речи (речедвигательный анализатор) находится в задних отделах нижней лобной извилины (поле 44, или центр Брока). Это ядро находится на границе с теми частями предцентральной извилины, которые анализируют движения, производимые при сокращении мышц головы и шеи. В речедвигательном центре происходит анализ движений всей мускулатуры, принимающей участие в акте устной речи: губ, щек, языка, гортани. Повреждение части коры этой области (поле 44) вызывает двигательную афазию, т. е. утрату способности произносить слова. Такая афазия не вызвана утратой функции мускулатуры, принимающей участие в образовании речи. При поражении поля 44 сохраняется способность к произношению звуков или даже пению. В центральных отделах нижней лобной извилины (поле 45) расположено ядро речевого анализатора, ответственного за пение.
Поражение поля 45 сопровождается вокальной амузией — неспособностью к составлению и воспроизведению музыкальных фраз и аграмматизмом — утратой способности связывать отдельные слова в осмысленные предложения. Речь этих пациентов состоит из не связанного по смысловому значению набора слов.
Ядро слухового анализатора устной речи имеет тесную связь с корковым центром слухового анализатора и располагается, как и слуховой анализатор, в области верхней височной извилины. Это ядро находится в задних отделах верхней височной извилины, на той стороне, которая обращена к наружной борозде полушария большого мозга (поле 42).
Поражение ядра не нарушает общего слухового восприятия, но при этом человек теряет способность понимать слова, речь (словесная глухота, или сенсорная афазия). Функция этого ядра заключается в том, чтобы человек мог не только воспринимать на слух и понимать чужую речь, но и контролировать при этом свою собственную.
В средней трети верхней височной извилины (поле 22) расположено ядро коркового анализатора, при поражении которого наступает музыкальная глухота: музыкальные фразы человек слышит в виде бессмысленного и беспорядочного набора различных шумов. Этот корковый конец слухового анализатора относится ко второй сигнальной системе, к ее центру, анализирующему вербальное обозначение предметов, действий, явлений.
Ядро зрительного анализатора письменной речи находится вблизи ядра зрительного анализатора — в угловой извилине нижней теменной дольки (поле 3). При поражении этого ядра человек не может воспринимать написанный текст, читать (алексия).
В функциональном отношении подкорковые узлы (хвостатое ядро и скорлупа) объединяются в стриатум, а бледный шар вместе с черным веществом и красными ядрами, расположенными в ножках мозга, а также субталамическим ядром — в паллидум.
Вместе они представляют очень важное в функциональном отношении образование — стриопаллидарную систему. По морфологическим особенностям и филогенетическому происхождению паллидум является более древним, а стриатум — более молодым образованием. Паллидум содержит большое количество нервных волокон и некоторое количество крупных клеток. Хвостатое ядро и скорлупа включают в себя множество мелких и крупных клеток и небольшое количество нервных волокон.
В стриарной системе имеется соматотопическое распределение: в оральных отделах — голова, в средних — руки, в каудальных отделах — туловище и ноги. Между стриарной и паллидарной системами существует тесная связь. Подкорковые структуры имеют значительно более тонкий аппарат обработки информации по сравнению с «сегментом», прежде всего в связи с наличием нескольких независимых афферентных каналов, а также благодаря работе подкорковой эфферентной системы (стриопаллидарной). Стриопаллидарная система непосредственно не связана с мышцей, но, управляя ею через посредничество сегментарных эфферентных центров, принимает участие в выработке сложных автоматизированных двигательных актов, требующих согласованной работы многих групп мышц. Располагая тонкодифференцированной системой приема и обработки информации, собственными эфферентными каналами, подкорковый интегративный уровень одновременно является следующим этапом кодирования афферентных сигналов, обеспечивающим отбор важнейших сведений и подготовку их к приему в коре больших полушарий. Таким образом, информация, которая по афферентным каналам поступает в кору больших полушарий, предварительно обрабатывается, перекодируется по крайней мере на трех этапах: рецепторно-эффекторном, сегментарном и подкорковом. Каждый интегративный уровень самостоятельно обрабатывает часть информации и вырабатывает ответ, важнейшие же сведения посылает в вышележащие центры, которые в свою очередь выполняют ту же задачу. Вследствие этого в кору поступают лишь те сигналы, которые требуют сознательных, целенаправленных действий человека.
Многократное перекодирование афферентных импульсов на их пути к коре обеспечивает поэтапный «отсев» сигналов, не имеющих решающего значения для организма в целом и подлежащих обработке на «докортикальных» уровнях интеграции. Наряду с этим ошибка в работе любого «докортикального» уровня интеграции должна привести к поступлению извращенной информации в кору, и последняя, не имея непосредственной связи с внешним источником информации, будет вырабатывать ошибочное решение. Этого не происходит благодаря многоканальному поступлению афферентных импульсов к коре, что обеспечивает объективную оценку информации каждого афферентного канала, своевременное обнаружение «ошибки» и компенсацию, коррекцию ее. Так, например, снижение зрения приводит к активизации деятельности слухового анализатора, анализатора чувствительности; нарушение координации движений, обусловленное снижением чувствительности, компенсируется усилением зрительного контроля за положением тела в пространстве. Импульсы, направляемые в кору, первоначально поступают в так называемые проекционные корковые зоны, в которых получает отражение, «проецируется» информация от всех рецепторных зон, но уже в обработанном, сжатом виде. Анализ и синтез этой информации осуществляется в корковых центрах, обеспечивающих «узнавание» — сопоставление принимаемых сигналов с хранимым в памяти мозга «образом» источника информации, обновление и конкретизацию его (гностические центры).
На основании согласованной работы всех гностических центров вырабатывается объективное представление об окружающей человека среде и состоянии самого организма. В результате анализа ситуации и реальных возможностей двигательных систем на данный момент формируется «решение» — план действия.
Реализация плана действия осуществляется центрами праксиса, обеспечивающими подбор и последовательное включение сложившихся двигательных автоматизмов, адекватных создавшимся условиям среды. Центры праксиса являются высшими центрами управления двигательными актами, и в их «подчинении» находятся все эфферентные системы нижележащих интегративных уровней, ритм работы и активность которых зависят от нисходящих корковых влияний.
В условиях нормальной работы нервной системы в целом эфферентные сигналы спускаются сверху вниз по всем этапам, проходя проекционную двигательную область, подкорковые эфферентные структуры и мозжечок, сегментарный двигательный аппарат, и следуют к мышце, последовательно перекодируясь на каждом интегративном уровне.
Сигналы центров праксиса, подкоркового аппарата «непонятны» мышце и поэтому не могут миновать конечный двигательный путь — сегментарный мотонейрон.
Автономная работа интегративных уровней, «замыкание» (афферентация) на собственные эфферентные центры в норме сведена до минимума, и последние находятся в основном под влиянием тех импульсов, которые спускаются сверху.
В случае поражения того или иного уровня должны нарушаться его собственные влияния на нижележащие центры и прерываться связь их с корой, поэтому кора располагает дополнительными каналами эфферентации, которые доставляют команду мышце, минуя пораженный отдел. Если все же наступает перерыв корковых влияний на расположенные ниже интегративные уровни, последние переходят на автономный режим работы, посылая все свои афферентные сигналы к собственным эфферентным системам. Этим обусловлен феномен растормаживания низших систем при поражении вышележащих. Афферентные и эфферентные системы тесно взаимодействуют, поскольку являются звеньями рефлекторных дуг. Поэтому поражение афферентных систем может приводить к расстройствам рефлекторной деятельности, когда эффекторный, рабочий аппарат реализации рефлекса остается сохранным.
В иерархии нервных центров особое место занимает кора больших полушарий. Благодаря поступлению информации от различных функциональных систем в коре возможны наиболее сложная аналитико-синтетическая деятельность по переработке информации, образование связей, позволяющих закреплять индивидуальный опыт, и блокирование тех связей, которые утрачивают значение. Кора больших полушарий отвечает за обучение, т. е. в конечном итоге самосовершенствование живых систем, принятие решений, основанных не только на анализе данной ситуации, но и на результате предшествующего опыта.
Функциональная активность центральной нервной системы регулируется постоянным притоком афферентных импульсов благодаря функционированию неспецифических структур мозга, прежде всего ретикулярной формации. В ретикулярную формацию отходят коллатерали от всех специализированных афферентных проводников. В итоге ретикулярная формация является своеобразным энергетическим коллектором, откуда могут поступать активизирующие влияния в различные центры вплоть до коры больших полушарий. Этим создается возможность организации реакций даже на весьма слабые раздражители. От ретикулярной формации исходят и тормозящие влияния — как восходящие, так и нисходящие, что обеспечивает «прицельность» отдельных реакций, концентрацию внимания. Поскольку у человека принцип цефализации достигает наивысшей степени, поражение коры больших полушарий может приводить к наибольшим расстройствам по сравнению с представителями животного мира. Однако если сопоставить корковые расстройства с симптомами, возникающими при поражении нижележащих отделов, окажется, что даже весьма обширные корковые очаги могут проявляться очень неотчетливо либо совсем не проявляться, чего нельзя сказать об очагах, находящихся в низших отделах. Это обусловлено тем, что в коре больших полушарий происходит анализ и синтез сигналов, которые уже в значительной степени обработаны в нижележащих центрах, и результаты этой обработки могут быть использованы для осуществления весьма сложных и разнообразных реакций без активного участия корковых отделов.
ГЛАВА 6. РЕТИКУЛЯРНАЯ ФОРМАЦИЯ
Продолговатый мозг находится между задним мозгом и спинным мозгом. Верхняя граница продолговатого мозга на вентральной поверхности головного мозга расположена по нижнему краю моста. Дорсальная поверхность границы совпадает с мозговыми полосками IV желудочка, которые делят дно IV желудочка на две части — верхнюю и нижнюю. Граница между продолговатым и спинным мозгом находится на уровне большого затылочного отверстия или выхода из мозговых структур верхней части корешков первой пары спинномозговых нервов. Верхние отделы продолговатого мозга по сравнению с нижними его отделами имеют некоторое утолщение. Поэтому продолговатый мозг имеет вид усеченного конуса или луковицы, в связи с чем продолговатый мозг называют также бульбус (луковица). Длина продолговатого мозга взрослого человека в среднем 25 мм. У продолговатого мозга различают вентральную, дорсальную и две боковые поверхности, разделенные бороздами. Борозды продолговатого мозга продолжают борозды спинного мозга и имеют те же названия (передняя срединная щель, задняя срединная борозда, переднелатеральная борозда, заднелатеральная борозда). По обеим сторонам от передней срединной щели на вентральной поверхности продолговатого мозга находятся валики-пирамиды. Они выпуклые, постепенно суживающиеся книзу. В нижней части продолговатого мозга пучки волокон, формирующие пирамиды, переходят на противоположную сторону и встраиваются в состав боковых канатиков бульбуса. Этот переход волокон называется перекрестом пирамид (моторный перекрест).
Место перекреста также анатомически разграничивает продолговатый и спинной мозг. С боков от пирамид располагаются возвышения овальной формы — оливы. Их разделяет с пирамидами переднелатеральная борозда. В этой борозде проходят волокна и выходят корешки подъязычного нерва (XII пара).
На дорсальной поверхности с боков от задней срединной борозды заканчиваются тонкий и клиновидный пучки задних канатиков бульбуса. Их разделяет задняя промежуточная борозда. Лежащий медиальнее тонкий пучок, расширяясь, образует бугорок тонкого ядра, а латеральнее располагается клиновидный пучок, который сбоку от бугорка тонкого пучка образует бугорок клиновидного ядра. Дорсальнее оливы из заднелатеральной борозды продолговатого мозга — позадиоливной борозды выходят корешки языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов (IX, X и XI пары). Дорсальная часть бокового канатика кверху имеет небольшое расширение. В этом месте к нему наблюдается присоединение волокон, идущих от клиновидного и тонкого ядер. Все эти образования формируют нижнюю мозжечковую ножку, которая имеет и другое название — веревчатое тело. Часть поверхности бульбуса, ограниченная снизу и снаружи нижними ножками мозжечка, принимает участие в формировании ромбовидной ямки. Она является дном IV желудочка. Продолговатый мозг на уровне олив состоит из скопления белого и серого вещества. В нижнебоковых отделах находятся правое и левое нижние оливные ядра. Они изогнуты таким образом, что их ворота обращены медиально и вверх.
Несколько выше нижних оливных ядер располагается ретикулярная формация, образованная сплетением нервных волокон и лежащими между ними нервными клетками и их скоплениями в виде мелких ядер. Между нижними оливными ядрами располагается так называемый межоливный слой, представленный внутренними дугообразными волокнами — отростками клеток, лежащих в тонком и клиновидном ядрах. Эти волокна формируют медиальную петлю. Волокна медиальной петли принадлежат проприоцептивному пути коркового направления и образуют в продолговатом мозге перекрест медиальных петель. В верхнелатеральных отделах продолговатого мозга на срезе видны правая и левая нижние мозжечковые ножки. Несколько вентральнее проходят волокна переднего спинно-мозжечкового и красноядерно-спинномозгового путей. В центральной части продолговатого мозга, по бокам от передней срединной щели, находятся пирамиды. Над перекрестом медиальных петель располагается медиальный продольный пучок.
В продолговатом мозге залегают ядра IX, Х, XI и XII пар черепных нервов, принимающих участие в иннервации внутренних органов и производных жаберного аппарата. Здесь же проходят восходящие проводящие пути к другим отделам головного мозга.
Вентральные отделы продолговатого мозга представлены нисходящими двигательными пирамидными волокнами. Дорсо-латерально через продолговатый мозг проходят восходящие проводящие пути, связывающие спинной мозг с полушариями большого мозга, стволом мозга и с мозжечком. В продолговатом мозге, так же как и в ряде других отделов мозга, есть ретикулярная формация. Кроме того, в продолговатом мозге расположены жизненно важные центры — центр кровообращения, дыхательный и пищеварительный центры.
Ретикулярная формация — это комплекс клеточных и ядерных образований, которые занимают центральное положение в стволе головного мозга и верхнем отделе спинного мозга. Она расположена на уровне шейных сегментов спинного мозга между передним и задним рогами, а на уровне верхнегрудных сегментов — между боковыми и задним рогами в белом веществе, примыкающем к серому. Здесь она имеет вид тонких перекладин серого вещества, пересекающихся друг с другом во всевозможных направлениях, и образована нервными клетками, имеющими большое количество отростков.
Ретикулярная формация разделяется анатомически на отдел продолговатого мозга, варолиевого моста и среднего мозга. В ее состав входят переключательные клетки, аккумулирующие информацию от всех афферентных путей, отдающих коллатерали в ретикулярную формацию. Восходящие пути от клеток ретикулярной формации идут во все отделы коры больших полушарий, оказывая тонические активирующие влияния. Ретикулярная формация представляет собой сложное скопление нервных клеток и характеризуется большим разветвленным дендритным деревом и длинными аксонами, часть из которых идет вниз, образуя ретикулоспинальные пути, а часть идут вверх. Вся ретикулярная формация подразделяется на каудальный, или мезенэнцефалический, и ростральный, или таламический, отделы. Каудальный отдел ретикулярной формации определяет диффузную, неспецифическую систему и влияет на довольно большие отделы и зоны головного мозга. Ростральный отдел ретикулярной формации — это специфическая система, которая оказывает относительно локальное влияние на некоторые зоны коры больших полушарий. Диффузность (или специфичность) ретикулярной формации проявляется и в характере модальности нервно-импульсных влияний, поэтому ретикулярная формация обусловливает функциональное состояние всех отделов головного мозга как универсальная система. Она влияет на все виды нервной деятельности, иначе ее можно представить как «мозг в мозге».
К ретикулярной формации подходят многочисленные коллатерали от основных восходящих и нисходящих путей. Кроме того, ретикулярная формация имеет взаимные связи с гипоталамусом, зрительным бугром, образованиями стриопаллидарной системы, корой больших полушарий (особенно с корой лимбической системы), а также с мозжечком, ядрами ствола мозга и системой заднего продольного пучка. От ретикулярной формации отходят волокна к спинному мозгу (ретикулоспинальные пути).
Структуры ретикулярной формации участвуют в деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга, центра взора моста.
В стволе мозга располагаются также ядра и пути, относящиеся к стриопаллидарной системе (красное ядро, черное вещество), системе координации движений (нижняя олива), системе глубокой чувствительности (тонкое и клиновидное ядра), системе заднего продольного пучка и др.
В белом веществе передних канатиков расположены в основном нисходящие проводящие пути, в боковых канатиках находятся как восходящие, так и нисходящие проводящие пути, в задних канатиках располагаются восходящие проводящие пути.
Передний канатик включает следующие проводящие пути.
Передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь — двигательный, содержит отростки гигантских пирамидных клеток (гиганто-пирамидальные невроциты). Пучки нервных волокон, образующих этот путь, лежат вблизи передней срединной щели, занимая переднемедиальные части переднего канатика. При помощи проводящего пути импульсы двигательных реакций проходят от коры полушарий большого мозга к передним рогам спинного мозга.
Ретикулярно-спинномозговой путь проводит импульсы от ретикулярной формации головного мозга к двигательным ядрам передних рогов спинного мозга. Он находится в центре переднего канатика, снаружи от корково-спинномозгового пути.
Передний спинно-таламический путь расположен немного кпереди от ретикулярно-спинномозгового пути. Проводит импульсы тактильной чувствительности (осязание и давление).
Покрышечно-спинномозговой путь связывает подкорковые центры зрения и слуха. Он расположен медиальнее переднего корково-спинномозгового (пирамидного) пути. Эти волокна примыкают к передней срединной щели.
Наличие такого тракта помогает в осуществлении рефлекторно-защитных движений при раздражении зрительного и слухового анализатора. Между передним корково-спинномозго-вым (пирамидным) путем спереди и передней серой спайкой сзади расположен задний продольный пучок. Этот пучок тянется из ствола мозга до верхних сегментов спинного мозга. Волокна пучка проводят нервные импульсы, координирующие, в частности, работу мышц глазного яблока и мышц шеи.
Преддверно-спинномозговой путь расположен на границе переднего канатика с боковым. Этот путь локализуется в наружных слоях белого вещества переднего канатика спинного мозга, в непосредственной близости от его передней латеральной борозды.
Волокна, участвующие в образовании этого пути, продолжаются от вестибулярных ядер VIII черепных нервов, которые находятся в продолговатом мозге, и проходят к двигательным нейронам передних рогов спинного мозга.
Боковой канатик спинного мозга содержит следующие проводящие пути.
Задний спинно-мозжечковый путь проводит импульсы проприоцептивной чувствительности, занимает заднелатеральные отделы бокового канатика возле задней латеральной борозды.
Медиально пучок волокон этого проводящего пути прилежит к латеральному корково-спинномозговому и латеральному спинно-таламическому путям. Впереди пучки заднего спинно-мозжечкового пути соприкасаются с пучками одноименного переднего пути.
Передний спинно-мозжечковый путь тоже проводит проприоцептивные импульсы в мозжечок. Он находится в переднелатеральных отделах бокового канатика.
В передних отделах он входит в переднюю латеральную борозду спинного мозга, граничит с оливо-спинномозговым путем.
Медиально-передний спинно-мозжечковый путь прилежит к латеральному спинно-таламическому и спинно-покры-шечному путям.
Латеральный спинно-таламический путь располагается в передних отделах бокового канатика, между передним и задним спинно-мозжечковыми путями — с наружной стороны, между красноядерно-спинномозговым и преддверно-спинномозго-вым путем — с медиальной стороны. Проводит импульсы болевой и температурной чувствительности.
К нисходящим системам волокон бокового канатика относятся латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) и красноядерно-спинномозговой (экстрапирамидный) проводящие пути.
Через латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь происходит передача двигательных импульсов от коры большого мозга к передним рогам бульбуса. Пучок волокон этого пути представляет собой отростки гигантских пирамидальных клеток и лежит медиальнее заднего спинно-моз-жечкового пути.
Он занимает большую часть бокового канатика, преимущественно в верхних сегментах спинного мозга. В нижних сегментах он на срезах занимает все меньшую и меньшую площадь. Впереди этого пути находится красноядерно-спинно-мозговой проводящий путь.
Красноядерно-спинномозговой путь расположен кпереди от латерального корково-спинномозгового (пирамидного) пути. Снаружи к нему на небольшом участке примыкают задний спинно-мозжечковый путь (его передние отделы) и латеральный спинно-таламический путь.
Красноядерно-спинномозговой путь проводит импульсы автоматического (подсознательного) управления движениями и тонусом скелетной мускулатуры к передним рогам спинного мозга.
В состав боковых канатиков спинного мозга входят также волокна, которые участвуют в образовании различных проводящих путей (спинно-покрышечный, оливо-спинномозговой и т. д.).
Задняя промежуточная борозда делит задний канатик на две части на уровне шейных и верхних грудных сегментов спинного мозга.
Медиальный находится в непосредственной близости от задней продольной борозды — это тонкий пучок. Латеральнее его располагается клиновидный пучок, примыкающий с медиальной стороны к заднему рогу.
Тонкий пучок состоит из более длинных проводников, проходящих от нижних частей туловища и конечностей соответствующей стороны по направлению к продолговатому мозгу.
В его состав входят волокна, участвующие в формировании задних корешков 19 нижних сегментов спинного мозга и занимающие в заднем канатике медиальную его часть.
За счет вхождения в 12 верхних сегментов спинного мозга волокон, исходящих из нейронов, которые иннервируют верхние конечности и верхнюю половину туловища, образуется клиновидный пучок.
Он располагается латерально в заднем канатике спинного мозга.
Тонкий и клиновидный пучки — это пучки проприоцептивной чувствительности (суставно-мышечное чувство), которые несут в кору полушарий большого мозга информацию о расположении всего тела и его частей в пространстве.
Функциональная активность центральной нервной системы регулируется постоянным притоком афферентных импульсов благодаря функционированию неспецифических структур мозга, прежде всего ретикулярной формации. В ретикулярную формацию отходят коллатерали от всех специализированных афферентных проводников.
В итоге ретикулярная формация является своеобразным энергетическим коллектором, откуда могут поступать активизирующие влияния в различные центры вплоть до коры больших полушарий.
Этим создается возможность организации реакций даже на весьма слабые раздражители. От ретикулярной формации исходят и тормозящие влияния — как восходящие, так и нисходящие, что обеспечивает точность отдельных реакций, концентрацию внимания.
Долгое время влияние коры на ретикулярную формацию оставалось неизученным, что привело к чрезмерному подчеркиванию влияний ретикулярной формации на кору больших полушарий.
Поэтому важным фактором стало установление связей коры больших полушарий с нейронами ретикулярной формации, оказывающими «сдерживающее» модулирующее влияние на функциональное состояние формации.
Нарушения функции ретикулярной формации развиваются главным образом вследствие поражений ее ядер, а также афферентных и эфферентных связей, которые могут приводить к расстройству движений, сознания, сна, речи и т. д.
ГЛАВА 7. ТЕСТ НА РАСПОЗНАВАНИЕ ПАЛЬЦЕВ
В период новорожденности головной мозг ребенка полностью не сформирован, хотя имеет относительно большую величину. Но, несмотря на относительную незрелость, нервная система вполне обеспечивает новорожденного безусловными рефлексами, которые, с одной стороны, служат для обеспечения питания, контакта с окружающей средой, защиты, а с другой стороны — являются основой для формирования в дальнейшем более сложных форм деятельности. Спинной мозг у новорожденного более развит, чем головной. Это объясняется тем, что филогенетически он является более старым образованием. Хотя нервные волокна спинного мозга богаты миелином, полной миелинизации еще не отмечается, но спинной мозг новорожденного может считаться готовым к функционированию. Таким образом, за счет спинного мозга у детей в период новорожденности хорошо развиты безусловные рефлексы и очень ослаблены рефлексы, связанные с центрами в головном мозге. Исследуя безусловно-рефлекторную деятельность новорожденного, необходимо учитывать не только наличие того или иного рефлекса, но и время его появления с момента нанесения раздражения, его полноту, силу и быстроту угасания. Основные безусловные рефлексы грудного ребенка можно распределить на две группы: сегментарные двигательные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами мозгового ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы), и надсегментарные позотонические автоматизмы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы (регулируются центрами продолговатого и среднего мозга).
1. Сосательный рефлекс вызывается у новорожденного в ответ на раздражение полости рта (ложкой, пальцем, шпателем и другими предметами, при вкладывании в рот соски), проявляется ритмичными сосательными движениями. Рефлекс сохраняется в течение первых трех месяцев жизни.
2. Рефлекс Робинсона. Схватывание и прочное держание предмета при прикосновении им к внутренней поверхности ладони. Пальцы врача ребенок охватывает так сильно, что его можно приподнять вверх. Рефлекс сохраняется в течение первых трех месяцев жизни.
3. Рефлекс охватывания (Моро). Вызывается различными предметами ударом по поверхности, на которой лежит ребенок, резким опусканием младенца, лежащего на руках исследователя, внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей. В ответ на раздражение новорожденный отводит руки в стороны и разжимает пальцы — 1 фаза рефлекса Моро. Через несколько секунд руки новорожденного возвращаются в исходное положение — 2 фаза рефлекса Моро. Рефлекс выражен сразу после рождения. У здоровых детей рефлекс сохраняется до 3—4-го месяца жизни с дальнейшим угасанием, а после 5-го месяца можно наблюдать лишь отдельные его компоненты. При поражении центральной нервной системы (гемипарез, родовая травма и т. д.) порог рефлекса Моро становится либо низким, либо высоким.
4. Рефлекс Бабинского. На подошву стопы действует штриховое раздражение, вызывая тыльное сгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев. Рефлекс сохраняется в течение первых двух лет жизни.
5. Рефлекс Переза. Лежащему на животе новорожденному проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника от копчика до шеи. Наблюдается апноэ, ребенок кричит, поднимает голову, сгибает верхние и нижние конечности. Могут быть акты дефекации и мочеиспускания. Этот рефлекс активизирует у новорожденного негативную эмоциональную реакцию. Рефлекс физиологичен до 3—4-го месяца жизни. Угнетение данного рефлекса говорит о поражении центральной нервной системы.
6. Рефлекс Таланта. При раздражении кожи спины паравертебрально вдоль позвоночника новорожденный изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Этот рефлекс хорошо вызывается с 5—6-го дня жизни. При раздражении нервной системы эту реакцию можно наблюдать во второй половине года и позже.
7. Рефлекс ползания (Бауэра) и спонтанное ползание. Новорожденного укладывают на живот (голова по средней линии). В таком положении он совершает ползающие движения — спонтанное ползание. Если к подошвам приставить ладонь, то ребенок будет рефлекторно отталкиваться от нее ногами и ползание усилится. В положении на боку и на спине эти движения не начинаются. Координации движений рук и ног при этом не отмечается. Ползающие движения у новорожденных делаются выраженными на 3—4-й день после рождения. Рефлекс физиологичен до 4 месяцев жизни ребенка, а затем он угасает. Рефлекс угнетен или отсутствует у детей, родившихся с асфиксией, а также при внутричерепных кровоизлияниях, травмах спинного мозга. Следует обратить внимание на асимметрию рефлекса. При заболеваниях центральной нервной системы ползающие движения сохраняются до 6—12 месяцев, как и другие безусловные рефлексы.
Значимое место в обследовании новорожденного также занимают сухожильные рефлексы, из которых наиболее постоянные вызывают коленные рефлексы, рефлексы с сухожилий двуглавой и треглавой мышц. В период новорожденности преобладает тыльное сгибание стопы, поэтому ахилловы рефлексы вызываются с трудом, они постоянны. По мере развития ребенка (к 3—4-му месяцу), когда подошвенное сгибание начинает преобладать, ахилловы рефлексы становятся более отчетливыми.
Угнетение сухожильных рефлексов, а иногда и их отсутствие наблюдается в остром периоде внутричерепной травмы, при врожденных нервно-мышечных заболеваниях. Гиперрефлексия, расширение рефлексогенных зон отмечается у возбудимых детей, при повышении черепного давления. При резком повышении мышечного тонуса сухожильные рефлексы вызываются с трудом.
Брюшные рефлексы у новорожденных непостоянны и становятся более отчетливыми во втором полугодии, когда ребенок начинает садиться. Кожные рефлексы определяются у детей так же, как и у взрослых, обычно они бывают слабыми. Подошвенный рефлекс повышается только после 1,5–2 лет. Снижение или отсутствие их у детей типично для поражения пирамидных путей, токсикозов, перитонита.
ГЛАВА 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Исследование нервной системы у детей раннего возраста имеет специфические особенности, связанные с возрастной физиологией этого периода развития. Интенсивное формирование нервной системы в первые годы жизни приводит к значительному усложнению поведения ребенка, поэтому неврологическое обследование детей этой группы должно быть динамичным и строиться с учетом эволюции основных функций. Неврологическое обследование новорожденного начинают с осмотра. Осмотр ребенка проводят в спокойной обстановке, по возможности исключая отвлекающие факторы. Обследование осуществляют через 1,5–2 часа после кормления при температуре 25–27 °C. Неврологическое обследование начинают с наблюдения за поведением ребенка во время кормления, бодрствования и сна. Наблюдают за положением его головы, туловища и конечностей, а также за спонтанными движениями. У ребенка первых месяцев жизни преобладает физиологическая гипертония мышц сгибательной группы, конечности новорожденного согнуты во всех суставах, руки прижаты к туловищу, а ноги слегка отведены в бедрах. Мышечный тонус симметричен, голова — по средней линии или слегка запрокинута назад из-за повышения тонуса в разгибателях головы и шеи. Новорожденный совершает и разгибательные движения, но сгибательная поза преобладает, особенно в верхних конечностях, т. е. ребенок находится в привычной для него эмбриональной позе. Необходимо описать положение головы, форму черепа, его размеры, состояние черепных швов и родничков (втяжения, пульсация, выбухание), смещение, дефекты черепных костей. Определение размера черепа при рождении и наблюдение за дальнейшей динамикой его роста важны для диагностики гидроцефалии и микроцефалии в первые недели жизни ребенка.
В норме при рождении он составляет 35,5 см, в 1-й месяц — 37,2 см, во 2-й — 39,2 см, в 3-й — 40,4 см, в 6-й месяц — 43,4 см, 9-й — 45,3 см, а к 12-му месяцу составляет 46,6 см. Данные окружности головы имеют средний показатель, так как вес и другие параметры при рождении варьируют. Так, нормальный вес при рождении может составлять от 2500 г до 4000 г. При замедленном росте черепа, быстром замыкании черепных швов и преждевременном закрытии родничка следует думать о тяжелом поражении нервной системы. В ряде случаев имеет значение выражение лица ребенка.
Необходимо определить, нет ли врожденных черепно-ли-цевых асимметрий и других специфических черт, которые имеют место при болезни Дауна, при гликогенозах, мукополисахаридозе и муколипедозе.
Общее телосложение ребенка, пропорциональность туловища и конечностей также важны, так как могут указывать на хромосомную патологию. Самой сложной и важной задачей у новорожденных является исследование функций черепных нервов. Необходимо учитывать эволюцию функций и незрелость структур мозга.
I пара черепных нервов — обонятельный нерв. На резкие запахи новорожденные реагируют с неудовольствием. Они становятся беспокойными, кричат, сморщивают лицо.
II пара — зрительный нерв. Все отделы глазного яблока у детей сформированы в достаточной степени. Особенностью является неполное развитие fovea centralis и несовершенно действующая аккомодация, которые снижают возможность ясного видения предметов. Таким образом, наблюдается физиологическая дальнозоркость. При раздражении искусственным источником света новорожденный рефлекторно смыкает веки и слегка отбрасывает голову назад. Нарушение зрения может быть при кровоизлиянии в сетчатку при тяжелых родах.
III, IVи VIпары черепных нервов: глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы. У новорожденного зрачки одинаковой величины, с живой прямой и содружественной реакциями на свет. Движения глазных яблок осуществляются раздельно, так как отсутствует бинокулярное зрение. Глазные яблоки часто спонтанно конвертируют к средней линии, что может привести к сходящемуся косоглазию. При постоянном схождении имеет место поражение центральной нервной системы. Движения глазных яблок у новорожденного толчкообразные, в дальнейшем взор фиксируется и ребенок начинает следить за предметами. Важно учитывать величину глазных щелей. Парезы взора чаще врожденные, так как их причиной является недоразвитие ствола головного мозга.
V пара — тройничный нерв. Проверяется двигательный рефлекс во время акта сосания. При поражении тройничного нерва нижняя челюсть отвисает, смещается в больную сторону, затрудняется процесс сосания, жевательная мускулатура атрофируется на поврежденной стороне.
VII пара — лицевой нерв. При его поражении нарушается мимическая мускулатура. Периферический парез лицевого нерва проявляется перетягиванием угла рта в здоровую сторону. При центральном поражении отмечается асимметрия носо-губных складок.
VIII пара — слуховой и вестибулярный нервы. На резкий звук новорожденный смыкает веки, пугается, возникает двигательное беспокойство, изменяется дыхательный ритм и т. д. По мере роста и развития ребенок вначале реагирует на голос матери, а к 3-му месяцу он начинает реагировать на другие звуки. Вестибулярный анализатор начинает функционировать еще во внутриутробном периоде. Продвижение плода по родовым путям вызывает возбуждение вестибулярного аппарата, поэтому при рождении может наблюдаться непродолжительный спонтанный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Если нистагм носит постоянный характер, то это говорит о поражении нервной системы.
IX, X пары — языкоглоточный и блуждающий нервы. Исследуют функционирование данных нервов при сосании, глотании и дыхании, оценивая их синхронность. При поражении ребенок держит молоко во рту, долго его не проглатывает, с трудом берет грудь, кричит во время кормления, захлебывается.
XI пара — добавочный нерв. При его поражении у новорожденного отсутствует поворот головы в противоположную сторону, отмечается запрокидывание головы назад, подергивание головы и спастическая кривошея. В большом проценте случаев поражение добавочного нерва сочетается с повреждением плечевого сплетения во время родов. При гемиатрофии наблюдается недоразвитие грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
При тяжелом центральном параличе голова постоянно наклонена вбок, приводя к спастической кривошее.
XII пара — подъязычный нерв. Оценивается положение языка во рту, его подвижность, участие в акте сосания.
При центральном параличе, двустороннем поражении кортико-нуклеарных путей функции языка нарушаются (псевдобульбарный синдром). Атрофии мышц языка при этом не выявляются.
При пороках развития может быть макроглоссия (увеличение размеров языка) или врожденное недоразвитие языка (синдром Гроба).
При внутриутробных, интранатальных и постнатальных поражениях нервной системы страдает прежде всего развитие моторики, поэтому необходимо тщательно проанализировать двигательную активность, объем активных и пассивных движений в различных положениях — на спине, животе, в вертикальном положении. На данном этапе необходимо проверить все рефлексы и, самое главное, обратить внимание на их редукцию.
Угасание рефлексов говорит о включении сложных моторных актов. Задержка угасания рефлексов указывает на задержку развития ребенка. Но нужно учитывать, что ребенок быстро истощается и результат может быть ложным.
Поэтому следует определить группу наиболее важных для диагностики рефлексов.
К ним относятся: сосательный, рефлекс Робинсона, Моро, Бабинского, Бауэра, рефлекс опоры и автоматической походки, Переза, поисковый, хоботковый, ладонно-ротовой, подошвенное сгибание пальцев, рефлекс отдергивания ноги, пяточный рефлекс Аршавского, спонтанное ползание, рефлекс Галанта, верхний и нижний рефлекс Ландау, асимметричный шейный тонический рефлекс Магнуса Клейна. При исследовании надсегментарных позотонических автоматизмов оценивается моторное развитие ребенка — способность поднимать голову, сидеть, стоять, ходить.
В регуляции мышечного тонуса принимают участие центры продолговатого мозга (миелэнцефальные), а в дальнейшем — центры среднего мозга (мезэнцефальные). Несвоевременное развитие того или иного отдела нервной системы приводит к формированию патологической тонической активности и нарушению двигательной функции. К миелэнцефальным позотоническим автоматизмам относятся:
1) асимметричный шейный тонический рефлекс — голову ребенка, лежащего на спине, поворачивают в сторону так, чтобы подбородок коснулся плеча. При этом происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных;
2) симметричный тонический шейный рефлекс — сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса в руках и экстензорного — в ногах;
3) тонический лабиринтный рефлекс — в положении лежа на спине отмечается максимальное повышение тонуса в разгибательных группах мышц, а в положении на животе — в сгибательных.
Все эти миелэнцефальные позотонические рефлексы физиологичны до 2 месяцев, а у недоношенных рефлексы сохраняются более длительно — до 3–4 месяцев. При поражении нервной системы, протекающем со спастическими явлениями, тонические и шейные рефлексы не угасают. Параллельно постепенно формируются мезэнцефальные установочные рефлексы, которые обеспечивают выпрямление туловища.
На 2-м месяце жизни проявляются в виде выпрямления головы — лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову. Этот рефлекс развивает цепные симметричные рефлексы, которые направлены на приспособление туловища к вертикальному положению. Они обеспечивают установку шеи, туловища, рук, таза и ног ребенка. К таким рефлексам относятся следующие:
1) шейная выпрямляющая реакция — за поворотом головы в сторону следует ротация туловища в ту же сторону. Этот рефлекс выражен при рождении. Его отсутствие или угнетение может быть следствием затяжных родов или гипоксии плода;
2) туловищная выпрямляющая реакция. При соприкосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы. Отчетливо выражен с конца первого месяца жизни;
3) выпрямляющий рефлекс туловища. Данный рефлекс начинает формироваться с рождения и становится выраженным к 6—8-му месяцу жизни с дальнейшим усовершенствованием и усложнением. Начинается с поворота головы, затем плечевого пояса и наконец таза. Все вышеперечисленные рефлексы направлены на приспособление головы и туловища к вертикальному положению.
Но существуют истинно выпрямляющие рефлексы, они способствуют развитию двигательных реакций. К ним относятся: защитная реакция рук — разведение их в стороны, вытягивание вперед, отведение назад в ответ на внезапное перемещение туловища; рефлекс Ландау (выпрямляющий рефлекс) — если ребенка держать свободно в воздухе лицом вниз, то вначале он поднимет голову, чтобы лицо находилось в вертикальном положении, затем наступает тоническая экстензия спины и ног. Работу и развитие мозжечка, базальных ганглиев и коры больших полушарий можно оценивать по реакции равновесия. За счет группы рефлекторных реакций ребенок сохраняет равновесие при сидении, стоянии и ходьбе. Данные реакции проявляются и развиваются лишь после окончательной установки реакций выпрямления, а заканчивают свое формирование в период с 18 месяцев до 2 лет. Реакции выпрямления и равновесия являются базой для выполнения двигательных функций. При исследовании двигательных функций грудного ребенка оценивается мышечное развитие, объем и сила активных и пассивных движений, состояние мышечного тонуса и координации. Мышечное развитие определяется при осмотре, пальпации, измерении симметричных участков сантиметровой лентой. Атрофия мышц у детей говорит об их недоразвитии или нарушении их иннервации (парезы и параличи при травмах или инфекционных поражениях). Гипертрофия мышц у новорожденных встречается редко при миотонии Томсена. Тонус мышц новорожденного исследуют в спокойном состоянии ребенка, а раздражители не должны быть сильными, иначе оценка может быть неверной. При поражении нервной системы (кровоизлияние, родовая травма, асфиксия) наблюдается мышечная гипотония или гипертония. Но при ряде врожденных заболеваний имеет место гипотония (фенилкетонурия, болезнь Дауна). При оценке спонтанных движений учитывается их объем и симметричность. При нарушении мышечного тонуса движения новорожденного могут быть замедленными или сильными, по типу бросковых. Мышечный тонус новорожденных зависит от положения головы в пространстве или по отношению к туловищу. В норме они симметричны. Их асимметрия указывает на гемипарез. Из сухожильных рефлексов наиболее развиты коленные, рефлексы с сухожилий двуглавой и треглавой мышц. При внутричерепной травме и врожденных нервно-мышечных заболеваниях отмечается угнетение сухожильных рефлексов, а при повышении внутричерепного давления и у возбудимых детей — гиперрефлексия. С помощью специальных диагностических приемов выявляют двигательные нарушения.
Проба на тракцию. Ребенок лежит на спине, его руки берут за запястья и медленно тянут на себя до положения сидя. В норме ощущается умеренное сопротивление разгибанию рук в локтях. При гипотонии сопротивление ослаблено или отсутствует. При гипертонии наблюдается чрезмерное сопротивление. Может быть и асимметрия мышечного тонуса.
Рефлекс отдергивания. Новорожденный лежит на спине, а на расслабленные нижние конечности наносят укол иглой на каждую подошву поочередно, при этом одновременно сгибаются бедра, голени и стопы. Оцениваются сила и симметричность. Ослабление рефлекса наблюдается при травме спинного мозга, при врожденных и наследственных нервно-мышечных заболеваниях, миелодисплазиях.
Перекрестный рефлекс экстензоров. Ребенок лежит на спине, его ногу пассивно разгибают и делают укол в ее подошву. Происходит разгибание и легкое приведение другой ноги. Физиологически данный рефлекс ослаблен в первые дни жизни ребенка. Патологическое ослабление или отсутствие наблюдается при поражениях спинного мозга и периферических нервов.
Проба на отведение нижних конечностей. В положении новорожденного на спине разогнутые нижние конечности быстрым движением отводят в стороны. В норме присутствует умеренное сопротивление, которое ослаблено или отсутствует при мышечной гипотонии. При повышенном мышечном тонусе сопротивление резко выражено. Разведение бедер может быть затруднено при врожденных вывихах и дисплазии тазобедренных суставов.
Исследование чувствительности имеет меньшее значение. У новорожденного развита только поверхностная чувствительность, а глубокая чувствительность развивается к 2 годам, так как к данному возрасту созревает афферентная система в спинном и головном мозге. У ребенка хорошо развита тактильная, температурная и болевая чувствительность. Ребенок точно локализует раздражитель и быстро реагирует, но значительной диагностической значимости данное исследование не несет. При менингите и гипертензионно-гидроцефальном синдроме может отмечаться повышение чувствительности кожных покровов (гиперстезия).
При пороках развития и травмах спинного мозга реакция на болевые и температурные раздражители отсутствует. Вегетативная функция у новорожденного несовершенна из-за ее морфологической и функциональной незаконченности. Вегетативные расстройства могут проявляться приступами цианоза, побледнением, покраснением, мраморностью кожи, расстройствами ритма и частоты дыхания и сердечной деятельности, икотой, зеванием, срыгиванием, рвотой, неустойчивым стулом, нарушением сна. Могут быть трофические расстройства кожи, подкожной клетчатки и костей.
Оценка уровня психического развития новорожденного затруднена. Степень психического развития определяется наблюдением за зрительными и слуховыми реакциями ребенка, его игровой деятельностью, способностью различать близких и незнакомых людей, способами общения с взрослыми и т. д. К нарушению психического развития приводят ограничение общения ребенка с взрослыми, задержка моторного развития. Достоверное поражение нервной системы наблюдается при выявлении патологических признаков повторно.
Показатели нервно-психического развития ребенка раннего возраста:
10–20 дней: новорожденный удерживает в поле зрения предмет (ступенчатое слежение);
1-й месяц: ребенок фиксирует взгляд на неподвижном предмете. Начинает плавно следить за движущимся предметом. Прислушиваться к звукам, голосу взрослого. Начинает улыбаться. Лежа на животе, пытается поднять и удержать голову;
2 месяца: длительно фиксирует взгляд на лице взрослого или неподвижном предмете. Появляется навык длительного слежения за движущейся игрушкой или взрослым. Совершает ищущие повороты головы на звук. Приподнимается и непродолжительно удерживает голову, лежа на животе. Начинает произносить отдельные звуки;
3 месяца: находится в вертикальном положении, способен длительно удерживать взгляд на лице взрослого или игрушке. Оживленно реагирует на попытки общения с ним. Способен несколько минут лежать на животе, опираясь на предплечье и высоко подняв голову. При поддержке за подмышки крепко упирается ногами с максимальной нагрузкой на тазобедренные суставы. Удерживает голову в вертикальном положении;
4 месяца: начинает узнавать близких родственников, отвечая позитивными эмоциями. Ищет глазами невидимый источник звука. Позитивные эмоции выражает смехом. Способен захватывать висящую игрушку и длительно ее рассматривать. Начинает «гулить». Придерживает руками грудь матери или бутылочку во время кормления;
5 месяцев: по-разному реагирует на попытки контакта близких и незнакомых людей. Способен узнавать голос матери, различать строгие и ласковые интонации при обращении к нему. Быстро берет игрушку из рук взрослого и удерживает ее. Начинает подолгу лежать на животе, опирается на ладони выпрямленных рук, переворачивается со спины на живот. Ровно и устойчиво стоит на ногах при поддержке за подмышки. Способен есть густую пищу с ложки;
6 месяцев: ребенок способен различать свое и чужое имя, берет игрушку из разных положений и подолгу ею занимается, перекладывает из одной руки в другую, может переворачиваться с живота на спину и передвигаться, переставляя руки и немного ползая. Начинает произносить отдельные слоги (начало лепета). Хорошо ест пищу с ложки, снимая ее губами;
7 месяцев: активно занимается игрушкой (стучит, размахивает, бросает), хорошо ползает. В ответ на вопрос «где?» способен взглядом отыскивать предмет, постоянно находящийся на одном месте. Пьет из чашки;
8 месяцев: подолгу занимается с игрушками, подражая действиям взрослого (катает, стучит, вынимает и т. д.). Самостоятельно садится и ложится, встает и переступает, держась за барьер. На вопрос «где?» находит несколько предметов на своих местах, по команде взрослого выполняет ранее выученные действия (например, «дай ручку», «поцелуй» и т. д.);
9 месяцев: ребенок способен совершать плясовые движения под звучащую музыку. Осуществляет разнообразные манипуляции с предметами в зависимости от их свойств и качеств (катает, гремит, открывает). Переходит от предмета к предмету, слегка придерживаясь за них руками. На вопрос «где?» находит несколько предметов независимо от их местоположения. Знает свое имя. Подражает взрослому, повторяет за ним слоги;
10 месяцев: по просьбе взрослого выполняет различные действия (открывает, закрывает, приносит). Совершает первые самостоятельные попытки подняться по лестнице. По просьбе «дай» находит и дает знакомые предметы;
11 месяцев: овладевает новыми движениями и начинает выполнять их по слову взрослого (накладывает, снимает, надевает и т. д.).
Способен самостоятельно стоять, делать первые самостоятельные шаги. Первые попытки обобщения («дай»);
12 месяцев: ребенок способен узнавать на фотографии знакомых, выполнять самостоятельно разученные движения с игрушками (катает, кормит, водит и т. д.). Самостоятельно сидит без опоры. Понимает (без показывания) названия предметов, действий, имена взрослых, выполняет поручения (принести, отдать, найти и т. д.). Различает значение слов «можно» и «нельзя». Легко подражает новым слогам, произносит до 10 слов;
1 год 3 месяца: самостоятельно ходит, приседает и наклоняется. Умеет в игре командовать взрослыми (кормить куклу, собирать пирамиду). Начинает употреблять «облегченные» слова (машина — «би-би», собака — «ав-ав»);
1 год 6 месяцев: ребенок способен из предметов разной формы по предлагаемому образцу или слову подбирать предметы аналогичного вида. Движения более координированные, перешагивает через препятствия шагом. Способен воспроизводить часто наблюдаемые действия. В момент сильной заинтересованности или удивления называет предметы. Произносит 30–40 слов.
По команде выбирает среди нескольких внешне сходных предметов два одинаковых по значению, но разных по цвету и величине;
1 год 9 месяцев: способен различать три разных по величине предмета. Начинает собирать примитивные конструкции (строит ворота, скамейки, домики). Для общения пользуется простыми предложениями. Отвечает на вопросы при рассматривании сюжетных картинок. Предпринимает самостоятельные попытки одеваться или раздеваться;
2 года: ребенок способен перешагивать через препятствия, чередуя шаги. Воспроизводит ряд логически связанных игровых действий (купает, вытирает куклу). Словарный запас 300–400 слов. По команде рассказывает о событиях;
2 года 6 месяцев: ребенок способен подбирать по образцу разнообразные предметы четырех цветов (красный, синий, желтый и зеленый). «Приставным» шагом перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу. Осуществляет взаимосвязанные или последовательные двух-, пятиэтапные игровые действия (кормит куклу, укладывает спать, идет гулять). Самостоятельно одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы, завязывать шнурки. Активно использует вопросы «кто?» и «где?»;
3 года: ребенок способен выполнять определенную роль в игре. Употреблять сложные предложения, вопросы «когда?» и «почему?». Словарный запас составляет 1200–1500 слов. Одевается самостоятельно, без или с небольшой помощью взрослого, застегивает пуговицы, завязывает шнурки.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проводят спинальную и вентрикулярную пункцию с последующим клиническим и биохимическим анализом спинномозговой жидкости, рентгенографию черепа и позвоночника, пневмоэнцефалографию и трансиллюминацию черепа, электрофизиологические методы исследования (миография, эхо-, электро- и реоэнцефалография), а также исследования зрительного и слухового анализаторов. Спинальная пункция производится в положении лежа на боку с максимальным сгибанием головы и приведением нижних конечностей к животу. Прокол осуществляют между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков. Вентрикулярную пункцию производят через большой родничок. Спинномозговая жидкость в норме бесцветна (но у новорожденных может быть слегка ксантохромной) и прозрачна, вытекает каплями, так как находится под слабым давлением (100–200 мм вод. ст.). Содержит 10–15 (до года) или 1—15 (после года) лимфоцитов; 0,16—0,33 г/л белка (у новорожденных 0,33—0,48 г/л); 0,45– 1,65 г/л глюкозы (у новорожденных 0,55—0,75 г/л).
Трансиллюминация черепа производится детям первых месяцев жизни. В темной комнате тубусным источником света мощностью 100 Вт направляют к частям черепа. Если ребенок здоров, то дает яркий светящийся круг от лампы диаметром 1,5–2 см.
При увеличении количества интрацеребральной жидкости (внутренняя гидроцефалия) отмечается резкое уменьшение кольца свечения, при наружной гидроцефалии — увеличение диаметра кольца свечения до 5–6 см. Ультразвуковое исследование мозга через незакрывшийся большой родничок.
Это дает возможность определить объем и локализацию внутричерепного кровоизлияния, выявить гидроцефалию по ширине желудочков и т. д. Офтальмологическое исследование у детей до 5 лет малоинформативно.
При исследовании глазного дна можно выявить признаки повышения внутричерепного давления при гидроцефалии, объемных и спаечных процессах в мозге.
Электромиография — это метод регистрации колебаний электрических потенциалов мышц, имеет большое значение в диагностике нервно-мышечных заболеваний.
Электромиограмма (ЭМГ) отражает электроактивность, возникающую при возбуждении двигательных окончаний и мышечных волокон.
Электромиографию производят при различных состояниях мышц: при расслаблении, при рефлекторных изменениях тонуса и при произвольных сокращениях. Оценивается амплитуда колебаний.
Электроэнцефалография — регистрация биотоков мозга. Основными ритмами ЭЭГ здорового человека в состоянии покоя и бодрствования являются а— и /3-ритмы. Наличие тета-волн или дельта-волн указывает на патологию.
Обследование произвольной мимической моторики. Для оценки мимической моторики проверяют рефлексы орального автоматизма.
К ним относятся: ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина), хоботковый, поисковый (искательный) и сосательный рефлексы. Сосательный рефлекс вызывается у новорожденного в ответ на раздражение полости рта (ложкой, пальцем, шпателем и другими предметами, при вкладывании в рот соски), проявляется ритмичными сосательными движениями. Рефлекс сохраняется в течение первых 3-х месяцев жизни.
Рефлекс Бабинского. На подошву стопы наносится штриховое раздражение, вызывая тыльное сгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев. Рефлекс сохраняется в течение первых двух лет жизни.
Поисковый (искательный) рефлекс Куссмауля. При поглаживании пальцем в области угла рта (не прикасаясь к губам) возникает опускание угла рта и головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. Рефлекс вызывают с осторожностью, чтобы не причинить боли новорожденному. При болевом раздражении происходит поворот только головы в противоположную сторону раздражителя. Поисковый рефлекс хорошо выражен перед кормлением. Важно обратить внимание на симметричность рефлекса с двух сторон. Асимметрия рефлекса наблюдается при поражении лицевого нерва. При исследовании поискового рефлекса следует также отметить, какова интенсивность поворота головы, имеются ли хватательные движения губами. Поисковый рефлекс наблюдается у всех детей до 3—4-месячного возраста, а затем появляется реакция на зрительный раздражитель, ребенок оживляется при виде бутылочки с молоком, при приготовлении матерью груди к кормлению. Поисковый рефлекс является основой для формирования многих мимических (выразительных) движений: качания головой, улыбки. Наблюдая за кормлением ребенка, можно отметить, что он, прежде чем захватить сосок, совершает ряд качательных движений головой, пока крепко не захватит сосок.
Хоботковый рефлекс, или ротовой Эшериха. При быстром и легком ударе пальцем по губам вызывается сокращение m. оrbicularis oris, вытягивание губ хоботком. Этот рефлекс является постоянным компонентом сосательных движений. В норме рефлекс определяется до 2—3-х месяцев. Задержка его угасания возникает при поражении нервной системы.
Также у новорожденных оценивают симметрию лица, а у детей старшего возраста оценивается способность наморщивания лба, улыбка, нахмуривание и приподнятие бровей. Этим оцениваем состояние VII пары черепных нервов — n. facialis. Лицевой нерв иннервирует мимическую мускулатуру, мышцы ушной раковины и подкожную мышцу шеи. Нарушение мимики возникает при периферическом параличе мимических мышц, когда поражается лицевой нерв ниже отхождения барабанной струны. Проявляется на стороне очага поражения. Лицо асимметрично. Тонус мышц здоровой половины лица «перетягивает» рот в здоровую сторону. Пораженная сторона маскообразна. Отсутствуют носогубная и лобные складки.
Глаз открыт — лагофтальм («заячий глаз»). При попытке закрыть глаз глазное яблоко смещается вверх, радужка уходит под верхнее веко, глазная щель остается несомкнутой. Обильное слезотечение. Угол рта на стороне поражения неподвижен, невозможна улыбка, затруднена речь, жидкая пища на пораженной стороне выливается изо рта. Возникает атрофия мышц. Периферическое поражение мимической мускулатуры может сопровождаться болями в лице, ухе, сосцевидном отростке. Это объясняется вовлечением в патологический процесс волокон тройничного нерва, тройничного узла или корешка 5-го нерва. Нарушение мимики может быть следствием поражения ядра лицевого нерва.
Обследование речевой моторики. Речь — важнейшая функция человека, поэтому в ее осуществлении принимают участие корковые речевые зоны, расположенные в доминантном полушарии (центры Брока и Вернике), двигательные, кинетические, слуховые и зрительные области, а также проводящие афферентные и эфферентные пути. Для нормальной речевой деятельности необходимо согласованное функционирование всего головного мозга и других отделов нервной системы. Поэтому при обследовании речевой функции оценивается не только возможность изъяснения, но и состояние нервной системы, головного мозга, а также наличие врожденных заболеваний. Оценка речевой функции производится следующим образом: испытуемый говорит отдельные буквы, слоги, слова (подобранные в соответствии с возрастом), которые он должен повторить. Даются трудные для произношения слова со многими согласными, а также сложные в смысловом отношении: «кораблекрушение», «воздухоплавание», «землетрясение». Затем предлагают повторить короткие и длинные фразы, например: «На траве дрова», «Тридцать три богатыря». При этом устанавливают, в какой мере больному удается повторение букв, слогов, слов, предложений. Для исследования рядовой или автоматической речи обследуемый считает от 1 до 10 в прямом и обратном порядке, перечисляет дни, недели, месяцы, времена года, декламирует стихотворения. При затруднении больному можно подсказать: считать с ним 1, 2, 3… затем просить продолжить счет самостоятельно. Называние предметов. Обследуемый называет показываемые ему предметы (ложка, стакан, ручка). Исследование разговорной речи осуществляется путем ответа исследуемого на вопросы испытуемого. При этом определяется словарный запас, грамматический строй речи, структура слов.
Речевые расстройства в детском возрасте в зависимости от причин их возникновения можно разделить на следующие группы:
1) речевые нарушения, связанные с органическим поражением центральной нервной системы. В зависимости от уровня поражения речевой системы они делятся на:
а) афазию — распад всех компонентов речи в результате поражения корковых речевых зон;
б) алалии — системное недоразвитие речи вследствие поражений корковых речевых зон в доречевом периоде;
в) дизартрии — нарушение звукопроизносительной стороны речи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры. В зависимости от локализации поражения выделяют несколько форм дизартрий;
2) речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями центральной нервной системы:
а) заикание;
б) мутизм и сурдомутизм;
3) речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционного аппарата (механические дислалии, ринолалия);
4) задержки речевого генеза (при недоношенности, соматической ослабленности, педагогической запущенности и т. д.).
ГЛАВА 9. РАЗВИТИЕ РЕЧИ
ДОСЛОВЕСНЫЙ ПЕРИОД
Только человеку присущ величайший дар природы — речь. Но она не является врожденной способностью. Речь формируется вместе с развитием ребенка под влиянием речи взрослых постепенно и во многом зависит от некоторых факторов: достаточной речевой практики, воспитания и обучения, а также от нормального речевого и социального окружения, которое стимулирует речевое развитие и дает образец речи. И все эти факторы имеют значение для ребенка с самых первых дней жизни. Известно, что ребенок рождается с совершенным анатомо-физиологическим аппаратом, уготованным природой и предназначенным для речи. Но для того чтобы происходило нормальное становление речи, коре головного мозга необходимо достичь определенной зрелости. И конечно важно, чтобы слух, зрение и обоняние, т. е. органы чувств ребенка, были также развиты достаточно. Овладение речью у каждого ребенка происходит в разные сроки и по-разному, так как это индивидуальный процесс, зависящий от многих моментов. Причинами этого процесса могут быть как патология беременности и родов, так и действие генетических факторов. Поражение органа слуха и общее отставание в психическом развитии, а также недостаточное общение и воспитание также могут быть причинами отставания в овладении речью. Для формирования речи крайне важным является развитие анализаторов, таких как речедвигательный и речеслуховой. Но все это в значительной степени зависит от окружающей среды. Новые яркие впечатления, соответствующая обстановка способствуют развитию движений и речи. Если же этого нет, то психическое и физическое развитие ребенка задерживается.
Большое значение для развития речи ребенка имеет его психофизическое здоровье. От состояния его высшей нервной деятельности, от его внимания, памяти, воображения и мышления, т. е. высших психических процессов, и соматического или физического состояния зависит развитие речи.
Различные заболевания (хронические пневмонии, хронический тонзиллит, аденоиды и др.) оказывают отрицательное влияние на формирование речи. Особенно в возрасте до 3 лет, когда происходит формирование речи. Дело в том, что заболевания ослабляют организм ребенка и снижают его психическую активность и это может привести к психофизическому инфантилизму и астенизации.
В жизни ребенка первый год является очень важным периодом в развитии речи и способности к общению, несмотря на то, что ребенок не может в это время произнести еще ни одного слова. Поэтому и называется этот период дословесным. В это время, до появления в активной речи первых слов, ребенок крайне чуток к языку и издает либо певучие, либо короткие звуки. Дословесный период — это подготовительный этап к речевой деятельности, в котором ребенок практикуется во многом. Произношение отдельных звуков, составление слогов и слоговых комбинаций, а также сопоставление слуховых образов и движений губ и языка — все это разрабатывается на практике именно в это время. То есть создаются предпосылки для развития фонематического слуха, так как без него невозможно произнести ни одного слова, даже самого простого.
Через звуки и жесты для него открывается возможность вступить в общение с взрослыми. Не без основания считается, что в момент рождения мозг ребенка и органы его чувств подготовлены к усвоению языка и ребенок способен слышать его еще до рождения, а также что новорожденный предпочитает голос матери другим голосам. Всем известно, что о своем появлении на свет новорожденный извещает мир своим криком. Причем все дети кричат одинаково, так как реакция эта врожденная и она совершенно не зависит ни от пола ребенка, ни от особенностей языка, который ему придется усваивать в дальнейшей жизни. Различия появляются на втором или третьем месяце жизни, и тогда уже можно различить два типа крика: крик «голодный» и крик, который говорит о том, что больно. Различаются они по составляющим их звукам и по ритму. Спустя время появляется еще один тип крика, назначение которого — привлечь внимание взрослого, причем не потому, что у него какие-то неприятности, а просто он хочет, чтобы к нему подошли. В возрасте около 2 месяцев ребенок уже начинает произносить звуки, в которых участвуют губы и язык, причем замечено, что ему это доставляет удовольствие. То есть появляется гуление. Своего максимума оно достигает обычно к 3 месяцам. Но характер и длительность гуления зависят от реакции матери на своего ребенка. Если мать ребенка реагирует на издаваемые им звуки, повторяет их за ним и улыбается в ответ, то гуление усиливается, приобретая все более эмоциональный характер. Если же этого не происходит и гуление никем из домашних не поддерживается, то оно постепенно сходит на нет. Гуление является первым «диалогом» между матерью и ребенком, их первым опытом общения. В этот момент как раз и происходит процесс развития понимания речи: ребенок вначале начинает различать интонацию речи, а затем и слова, которые обозначают предметы и действия.
В 4–7,5 месяца у ребенка возникает лепет, который является непроизвольной физиологической реакцией. Лепет ребенка свидетельствует о том, что ему комфортно и он в хорошем настроении. Состояние лепетания появляется у него в возрасте около полугода, но может быть и раньше, а иногда и позже. При этом ребенок сначала издает звуки короткие, о которых можно сказать, что они внешне напоминают сочетания «согласный + гласный», но постепенно его лепет становится все более сложным, причем усложнение идет несколькими линиями. Появляются новые сочетания звуков, и с каждым разом удлиняются звуковые последовательности: так, например, если ребенок вначале произносил один слог, то вскоре появляются цепочки слогов, которые включают три, а иногда четыре и даже больше одинаковых слогов. Постепенно эти слоговые цепочки становятся все разнообразнее и разнообразнее, и вскоре в их составе появляются не только одинаковые слоги, но и слоги, являющиеся разнотипными.
Если понаблюдать за 6—7-месячным ребенком, то в его лепете можно уловить что-то наподобие интонации, а затем и заметить, что в контурах интонационных конструкций просвечиваются, как водяные знаки, строительные элементы, свойственные только родному языку. И что весьма интересно, состояние лепета бывает и у глухих детей, но постепенно он затухает, а вскоре и прекращается вовсе. Вообще лепет можно рассматривать как состояние, предшествующее и способствующее речи, потому что при этом происходит упражнение речевого аппарата. Кроме того, ребенок в это время учится прислушиваться к себе и соизмерять слуховое восприятие и двигательные реакции. Наблюдается также развитие контроля за дыханием; изменяются громкость звуков и параметры тона.
В результате многих исследований развития речи у детей была выявлена интересная закономерность: оказывается, последовательность появления звуков в лепете соответствует последовательности появления звуков в словесной речи. Ведь что наблюдается: сначала появляются губные согласные «б», «п», «м», а уже потом переднеязычные мягкие «дь», «ть» и т. п. То есть получается, что ребенок путь освоения звуков родного языка проходит, если можно так сказать, дважды. Сначала происходит как бы репетиция, которая может быть в форме игр, различных забав и веселых развлечений. Затем наступает сложный и трудный период, когда осваиваются те же звуки, но уже в составе слов.
ПЕРВЫЕ СЛОВА
К концу первого года жизни у ребенка появляются первые осмысленные слова и его словарь насчитывает 10–12, а иногда и больше слов. Причем появляются они не вдруг, а на основе того самого лепета, произнесения звуков, слов и слогов, по подражанию взрослым, а также уже возникшего понимания слов. Обычно когда составляют для малыша его первые слова, то используют те слоги, которые он уже умеет произносить. Ребенок не просто пристраивает слоги, когда повторяет за взрослыми слова, которые он слышит. Слово, которое произносит взрослый, ребенок воспринимает целиком, причем первичным для него является ритм слова, создаваемый ударным слогом. Поэтому и появляются в его речи слова, которые состоят из одного ударного слога либо воспроизводят ритм слова, услышанного ребенком. Например, «ка» — «каша» или «тика» вместо «птица».
Если посмотреть на это поверхностно, то происходящее может показаться удивительным: ребенок, который без труда произносил в период лепета самые разнообразные и даже очень сложные звуки, учится произносить членораздельно те же звуки, но уже в составе слов очень медленно и даже с большими трудностями. Но ничего удивительного в этом нет, ведь в лепете господствовала непроизвольность, и ребенку не нужно было воспроизводить определенный звук, являющийся эталоном какого-либо звука родного языка. Если же говорить о произношении того или иного звука в составе слова, то, конечно, в этом случае его необходимо произнести так, чтобы было понятно, какой это звук. Необходимо также контролировать себя и соизмерять сложную работу мышц речевого аппарата, а это не так просто.
Подходя к возрасту 9—10 месяцев, ребенок уже может произносить отдельные слова, которые состоят из одинаковых парных слогов, таких, например, как «ма-ма» или «па-па». Первые осмысленные слова у детей появляются в определенных ситуациях. Например, ребенку хочется игрушку, которая лежит среди других. Вначале он пытается ее достать сам, но у него не получается. Тогда он просит жестами и возгласами помочь ему достать понравившуюся игрушку. Потом взрослый говорит: «Что ты хочешь? Тебе хочется эту собачку? Скажи: «Дай!». Ребенок, конечно, сразу не скажет «дай!». С первого раза вряд ли у него это получится. Необходимо, чтобы такая ситуация повторилась несколько раз, прежде чем ребенок произнесет это слово. Дело как раз в том, что не взрослые ставят перед собой цель научить ребенка, а сама ситуация его вынуждает сделать это. Ведь нельзя же выкладывать все игрушки перед ним и, вытаскивая по одной, все время переспрашивать: «Эта? А может, эта?». А можно просто спросить. Ведь взрослые так и поступают, общаясь между собой. Но когда взрослые разговаривают между собой, то о форме вопроса они не особенно заботятся, а вот в разговоре с ребенком это является необходимостью. Например, в нашем случае с игрушкой-собачкой. Ребенок пытается дотянуться до понравившейся игрушки, которая лежит среди других игрушек. Чтобы выразить свою просьбу, он должен сказать взрослому: «Дай собачку (гав-гав или ав-ав)!». Но так как второй вариант проще и легче, лучше спросить ребенка: «Что тебе дать? Собачку? Ав-ав?». И затем, подсказывая ему ответ, сказать: «Ав-ав!».
Дело ведь не в простоте или сложности ответа, который более подходит для ребенка в этом случае, а дело в смысле, содержащемся в его просьбе. Взрослый должен знать, что ребенок хочет получить именно собачку. Поэтому в своей просьбе он слово «дай» может и не употреблять, главное, что без слова «собачка», или «гав-гав», или «ав-ав» никак не обойтись.
Так как в этой ситуации значение имеет не действие, а предмет. Ведь если он скажет «ав-ав», то это будет означать, что он хочет именно собачку, т. е. слово наполнится смыслом, а его звучание будет означать название предмета. Налицо превращение звучащего слова в предмет, и происходит это легко потому, что ребенок уже понимает это слово, когда его произносят другие.
Но вполне вероятна и другая ситуация, когда из игрушек есть только одна собачка. Как быть в этой ситуации? Здесь на первом плане — действие. Предмет один, его можно и не называть. Мама или папа понимают, чего хочет ребенок. Но они должны требовать от ребенка, чтобы он обязательно произнес слово «дай». Они говорят ему: «Скажи «дай». Когда ребенок рано или поздно скажет «дай!», то звучание этого слова свяжется с действиями взрослых, которые подают ему в этот момент игрушку, и тогда слово приобретет смысл.
Когда ребенок достигает возраста года, его словарь составляет 10–12, а иногда и большее количество слов. Он хорошо понимает имена близких ему людей, названия предметов, которые нарисованы на картинках. Ребенок даже понимает некоторые действия, изображенные в картинках. Чаще всего это такие слова, как «баба», «мама», «папа», «дядя», «кис», «бэ», «му». Но могут быть и другие, составленные из разных слогов (например, «Катя», «Таня»). К этому времени некоторые гласные и согласные звуки уже произносятся довольно ясно: «а», «о», «у», «г», «к», «б», «м». У ребенка одно и то же слово может относиться к разным предметам, в случае, если он нашел в них что-то общее. Например, слово-звукосочетание «ко» ребенок может использовать для обозначения кошки, одеяла или меховой шапки, иначе говоря, в любом случае, если речь идет о мягком или теплом. В это время лепет ребенка вступает в новую стадию, его еще называют «разговорным лепетом», или «детским жаргоном». Создается впечатление, что ребенок говорит на своем, изобретенном им самим языке. При этом он создает целые фразы, задает вопросы и т. д. Причем время, когда ребенок вступает в такую фазу, может различаться, и иногда лепет может даже не прекращаться, несмотря на то, что ребенок уже начал говорить. Такое сочетание может наблюдаться у детей до 1,5–2 лет. Вообще чаще всего основные достижения ребенка в развитии активной и самостоятельной речи падают на второй год его жизни, хотя, конечно, бывают и исключения.
Как уже говорилось выше, речь ребенка формируется по подражанию взрослым, в связи с чем большое значение имеет речь взрослых, которые его окружают. Хорошо, если она четкая, неторопливая. Очень важно, чтобы предметы назывались правильно, слова не должны искажаться и нельзя имитировать речь детей. Есть такие понятия, как пассивный и активный словарь ребенка.
В пассивный словарь входят слова, которые ребенок еще не произносит, но соотносит их с предметами, показывая при этом на них, и постепенно у него в речи появляются слова, переходящие в активный словарь. Словарь 2-летнего ребенка обычно насчитывает как минимум 50 слов.
И в это же время происходит формирование речи, состоящей из фраз. Обычно вначале это простые фразы, которые состоят из 2–3 слов, но постепенно к 3 годам в них появляется все больше слов, и они усложняются. В этот период словарный запас состоит приблизительно из 250 слов.
Произношение улучшается, а фразы удлиняются и усложняются. К 5–6 годам при нормальном развитии речи физиологические нарушения звукопроизношения у ребенка спонтанно корригируются.
В возрасте 7 лет ребенок правильно произносит все звуки родного ему языка, его активный словарь достаточно богат и он практически может говорить грамматически правильно.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СТРАТЕГИИ ОСВОЕНИЯ ЯЗЫКА
Постижение родного языка у каждого ребенка происходит по-своему. Это индивидуальный процесс. И зависит он от многих факторов.
В этом аспекте многое определяется биологическими факторами. Патология беременности и родов, все обстоятельства, связанные с появлением ребенка на свет, заболевания, которые перенесли оба в этот момент, имеют большое значение в процессе овладения речью и постижения родного языка. Поражение органа слуха, общее отставание в психическом развитии также могут быть причиной отставания в овладении речью. Речевые способности детей зависят от времени созревания у них отделов мозга, которые отвечают за функции, связанные с усвоением, а также порождением речи. Причем время созревания этих отделов мозга у разных детей разное. Выявлено очень много случаев аномалий речевого развития, которые обусловлены в чистом виде биологическими факторами. Изучением подобных аномалий занимаются такие науки, как нейропсихология и нейрофизиология. В настоящее время известно, что в усвоении речи большую роль играет различие функций полушарий головного мозга ребенка. Значение имеет, правша ребенок или левша и какой у него ведущий глаз — левый или правый, а также ухо.
В результате проведенных исследований о механизмах усвоения языка детьми-левшами было установлено, что они усваивают именно комбинации словесных знаков и на составляющие их не раскладывают, т. е. пользуются целостным, так называемым образным, способом овладения языком. Причем особенно это заметно при постижении звуковой стороны языка. Левши стремятся сохранить количество слогов в слове, несмотря на то, что произносят слова не совсем точно. Если же рассматривать правила построения ими предложений, или синтаксис, то видно, что усваивают левши синтаксические структуры, как какие-то монолиты, причем составляющие в них они не выделяют. Усвоение речи зависит также от пола ребенка. Связано это с различиями в строении мозга и функций различных отделов. Например, известно, что у мальчиков межполушарная асимметрия выражена лучше, чем у девочек, и носит она более подвижный характер. В связи с этим тактика постижения речи мальчиков принципиально отличается от тактики, используемой девочками. Вообще, вопросам изучения различий между детьми, в основе которых лежат особенности строения и функционирования их мозговых структур, придается сейчас большое значение, так как нерешенных проблем и неизвестностей в данной сфере больше, чем уже найденных закономерностей.
Большое значение придается речевой среде, а особенно объему и характеру речи взрослых, с которой они обращаются к ребенку. Если в семье общение взрослых с детьми сильно ограничено в силу разных обстоятельств, то ребенок попадает в ситуацию психической депривации. Всем прекрасно известно, что мать ребенку не заменит никто, даже самый опытный и лучший гувернер, причем особенно важна роль матери в первые три года жизни ребенка. Если нет нормальной речевой среды и отсутствует естественный диалог в эмоционально благоприятной обстановке, то в дальнейшем возместить это просто невозможно. Необходимо подчеркнуть, что в речевом развитии ребенка многое определяется поведением матери. И как известно, тактика матери бывает разная. Если одни стараются максимально приспособить свое речевое поведение таким образом, чтобы как можно больше использовать возможности своего ребенка, то другие из-за недостатка природной интуиции или же из-за ложных понятий этим совсем не занимаются. Если мать в общении с ребенком, которому всего полтора годика, не употребляет слова типа «би-би» и «хав-хав», более понятные ему, а говорит ему: «Мишенька, не лучше ли будет нам сейчас отправиться с тобой на прогулку», то можно спустя время констатировать, что ее ребенок заговорил гораздо позднее других детей.
ОДНОСЛОВНЫЕ И ДВУХСЛОВНЫЕ ВЫСКАЗЫВАНИЯ РЕБЕНКА
Формирование устной речи дошкольников можно разделить на несколько этапов, причем в основе их лежит составление различных видов предложений. И с каждым последующим этапом виды предложений усложняются, опираясь на закономерности развития речи у детей с нормальным развитием. На каждом этапе формирования, а их всего пять, проводится логопедическая работа с детьми с учетом уровня речевого развития, но при условии нормального развития.
При задержке речевого развития, алалии, дизартрии и других видах нарушения речевого развития логопедическая работа проводится с учетом медицинских показаний. В основу работы при нормальном развитии речи положена степень овладения родным языком, самостоятельного либо с логопедической помощью. К первому и второму этапу обучения относят неговорящих детей в возрасте 2–4 лет. Третий и четвертый этап обучения охватывает детей со вторым уровнем речевого развития. К пятому этапу обучения относят детей третьего уровня речевого развития.
Первый этап обучения
Рассмотрим первый этап обучения — однословное предложение. На этом этапе развития речи основные задачи логопедического воздействия: первая — вызвать подражательную речевую деятельность детей в виде любых звуковых проявлений; вторая — расширить объем понимания речи. Причем этот этап, как уже говорилось ранее, предназначен для работы логопеда с неговорящими детьми. Если проанализировать активную речь неговорящих детей, то можно заметить, что она состоит из отдельных слов, например: «ма» — мама, «би-би» — машина, «ав» — собака, «па» — папа. У них нет еще потребности подражать слову взрослого, а при наличии речевой подражательной деятельности она реализуется в слоговых комплексах. Обычно комплексы состоят из двух или трех плохо артикулируемых звуков. Согласный сочетается с гласным или, наоборот, гласный соединяется с согласным. Чаще всего их активный словарь насчитывает от 5—10 до 25–28 слов. Период развития речи, во время которого дети используют отдельные, не связывая их в двухсловные аморфные предложения, получил название периода слова-предложения, или аморфного предложения. Иногда его называют также периодом однословного предложения. В развитии детской речи период однословного предложения является исходным пунктом развития детской речи, причем независимо от того, нормально она формируется или с нарушениями развития речи. В период однословного предложения и предложений из аморфных слов уровень понимания речи может быть совершенно разный у разных детей. Он может быть очень низким, и в этом случае ребенок даже с трудом понимает самые элементарные просьбы, с которыми к нему обращаются. Но он может быть и очень высоким, когда ребенок понимает даже значение отдельных грамматических форм слов. Например, он хорошо различает формы единственного и множественного числа имен существительных. А некоторые неговорящие дети способны понимать значения простых предложных конструкций, которые выражают пространственные отношения двух предметов. Например, «на столе», «в столе» или «под столом». В это время некоторые дети имеют достаточно большой пассивный словарь и могут по просьбе родителей и других лиц выполнять сложные и разнообразные задания, которые им выражают словесно. Обычно о таких детях говорят, что они «понимают, но не могут сказать». Но есть дети, у которых понимание речи очень ограниченное. И если вы спросите такого ребенка, показав ему сюжетную картинку, о совершающихся на ней действиях, но названия предметов, которые он знает, не употребите в своем вопросе, то сразу поймете, что ребенок не понимает названия происходящих на картинке действий. Например, вы спрашиваете его: «Кто здесь стирает? А кто рисует? А кто читает?». И видите, что ему непонятно, что от него хотят.
Но если вы дополните свой вопрос словами, которые ему знакомы, то увидите, что он понял вас. Например, вы спрашиваете: «Кто стирает белье? А кто рисует цветок? А кто читает книгу?». Эта речь для ребенка с таким состоянием понимания речи доступна.
Но все равно, даже если и создается впечатление о хорошем понимании им речи и он имеет большой пассивный словарь, при дополнительном обследовании ребенка можно установить, что в сравнении со здоровыми детьми того же возраста у него наблюдается ограниченность понимания речи. С детьми неговорящими и имеющими низкий уровень понимания речи необходимо начинать логопедическую работу именно по расширению понимания речи. Почему акцент делается на это? Потому что из практики известно, что только при достаточно хорошем понимании речи ребенок начинает говорить. А при высоком уровне понимания речи в первую очередь необходимо вызывать у ребенка любые звуко-речевые проявления. Что для этого нужно делать? Конечно, играть. Как можно больше играйте с детьми. Для того чтобы помочь ребенку в его умственном, физическом, речевом, нравственном, а также эстетическом развитии, необходимо вложить очень много труда. Игре, ее организации принадлежит ведущая роль. Особенно это важно для детей, которые отстают в развитии. Проводить игры с такими детьми следует регулярно и направленно, так как игра для них не забава, а терапевтическая процедура. Но содержание и приемы проведения этих игр должны согласовываться с возрастом ребенка, при этом обязательно должны учитываться его умственные и физические возможности. Подход к детям разный. В одном случае необходимо акцентировать внимание на правильном использовании игрушки, в другом — на сложных действиях, в основе которых лежит развитие зрительного и слухового внимания и памяти. А иногда необходимо приучать ребенка к формированию обобщающих понятий. Но главное, что должно присутствовать обязательно, это ощущение радости, которое испытывают при проведении игры и дети и взрослые. Взрослые, являясь активными и равными соучастниками детской игры, должны своими действиями поддерживать это ощущение радости.
Но может сложиться ситуация, что неговорящий ребенок играть не умеет и соответственно не умеет сосредоточивать свое внимание на какой-либо одной игрушке.
Он может, например, либо часами заводить волчок, либо многократно открывать и закрывать водопроводный кран. То есть, проще говоря, такой ребенок безо всякого смысла повторяет одно и то же действие или, наоборот, хватается за все, что лежит перед ним.
Как быть в этом случае? Тогда перед родителями стоит задача: немедленно научить играть такого ребенка. Обучать игре можно в любое время: и в специально отведенное время и в неожиданно создавшейся ситуации, которая дает возможность для игры с ребенком. Хорошо, конечно, делать это до кормления ребенка. Главное, о чем нельзя забывать, — об интересе и желаниях ребенка, поэтому продолжительность игры полностью зависит от этого. Со временем, с появлением у ребенка вкуса к игре, ее продолжительность можно увеличивать и играть даже часами. И еще необходимо не забывать об игрушках.
В том плане, что не все взрослые умеют подбирать нужную игрушку. Как сделать это правильно? При выборе игрушки необходимо руководствоваться двумя принципами: первый — это возраст, второй — умственное развитие.
Вначале разберем, какие игрушки нужно выбирать исходя из возраста.
1. До 1 года. При выборе игрушки нужно помнить, что ребенок в этом возрасте познает предметы и при ознакомлении с ними то прикасается к ним, то пытается брать их в руки. Он учится также слушать, знакомится с цветом. Лучше всего для ребенка этого возраста приобрести погремушку, а также резиновых животных — ярких, красивых и издающих разнообразные звуки.
2. От 1 года до 2-х лет. В этом возрасте, возрасте первых конструктивных представлений, дети обычно начинают что-то сооружать или складывать. Поэтому лучшей игрушкой для ребенка будут матрешка, пирамидка или кубики, а также брусочки или палочки, из которых можно построить разные сооружения. Можно использовать также деревянные вагоны и животных всех видов.
3. От 2-х до 3-х лет. В это время необходимо учитывать особенности пола, так как мальчики и девочки по-разному ведут себя, проявляя свои склонности. Так, например, девочкам нравится одевать, причесывать и кормить кукол, мальчикам же нравятся разные машины, автобусы, пароходы. Поэтому девочке можно дать мягкую куклу, а мальчику — машины, лучше деревянные любых видов.
Что касается умственного развития, то начиная с 3-х лет у детей начинается период вопросов и наступает время «почемучек». Они постоянно задают вопросы: «Что это?», «Почему?». В это время у детей очень активно развивается воображение. Их игры значительно усложняются: мальчики становятся шоферами, космонавтами или летчиками, девочки, играя в куклы, могут изображать из себя врача, свою маму или продавца. В возрасте 4-х лет девочкам и мальчикам нравятся игры на свежем воздухе, им они отдают предпочтение. Летом появляются самокаты, велосипеды и мячи, а зимой — лыжи. Дети начинают устанавливать в игре свои правила, а что касается построек, то они становятся сложными и довольно продуманными. Подытоживая сказанное, нужно указать следующее: дети играют в разном возрасте по-разному и игрушки им нужны разные. То есть у игрушек есть свой возраст.
А теперь подумаем, как лучше всего играть и какую игру выбрать. Ведь наша задача — создать игровую ситуацию и обучить детей осмысленным действиям с игрушками или предметами, и при этом должен наблюдаться интерес к игрушке и радостное к ней отношение. Выполнить такую задачу можно лишь при условии искреннего положительного эмоционального настроя взрослого к детской игре. И малейшая неискренность будет ощущаться ребенком и соответственно вызывать негативную реакцию. Хороший результат дает стимулирование у детей отраженных действий. Например, мама или папа говорит своему ребенку: «Сделай, как мама» или «Сделай, как папа».
Из игр можно выбрать, например, такую: взрослый берет дудочку, дует в нее, т. е. играет на ней, одновременно подпевая себе. Берет за руку ребенка, таким образом побуждая сделать его то же самое, а сам двигается по комнате, играя и подпевая себе. Все это делается для того, чтобы ребенок следил за движущимся источником звука. В игре можно использовать гармошку, барабан. Условно ее можно назвать «Поиграем на дудочке». Или другой вариант: «Куда упал мячик?». В этой игре взрослый сидит за столом с ребенком на руках и прокатывает от себя мячик, таким образом привлекая внимание ребенка к мячику, который в это время скатывается со стола и исчезает. После этого взрослый предлагает ребенку найти пропавший мячик на полу. В этой игре можно также использовать и шарик. Хорошо использовать в игре подражание движениям рук, головы, ног и плеч. Делается это так: взрослый ставит ребенка против себя, затем сам поднимает руки вверх и делает кистями рук движения, приговаривая при этом: «Птички полетели». А затем говорит ребенку: «А теперь ты покажи, как птички полетели». Можно показать ребенку, как собачки ходят, и предложить сделать ему то же самое и т. д. Еще одна игра — с кольцами пирамиды. Берут простую пирамиду (обычно она насчитывает не более 5 элементов) и по одному снимают кольца на глазах у ребенка. Кольца взрослый забирает себе и потом выдает их по одному ребенку. Как только ребенок научится нанизывать кольца на стержень, то все кольца выкладывают перед ним и предлагают теперь уже самому собрать эту пирамиду. Обязательно нужно обратить внимание ребенка на то, что необходимо выбирать «самое большое» кольцо из всех лежащих перед ним.
Очень важно в игры с ребенком включать целенаправленные и регулярные упражнения, которые сформируют у него слуховое и зрительное внимание, но делать это нужно постепенно. Что для этого нужно? Нужно развивать умение внимательно воспринимать, сличать и сортировать предметы по цвету, форме, величине и целостности, т. е. по основным признакам. Что еще важно, так это формировать умение делать постройки по образцу, причем терпеливо, а также развивать подражание и запоминание. Игры, о которых мы говорим, необходимо проводить регулярно, лучше ежедневно, по 2 раза в день. Их продолжительность может быть от 2–3 мин вначале, в первые дни занятий, до 20–30 мин в последующем, когда дети приобретут необходимую, так называемую «умственную работоспособность». Причем чем продолжительнее урок, тем больше нужно включать в него разнообразных упражнений. Задания необходимо располагать по степени трудности их выполнения. Для того чтобы развить слуховое внимание и память, в игры включают хорошо знакомые ребенку игрушки, издающие звуки, например барабан, гармонику или колокольчик, причем начинают игру с двух игрушек, постепенно добавляя к ним новые. Как это делают? Игрушки раскладывают на столе. Ребенку завязывают глаза или поворачивают его спиной к столу, на котором лежат эти игрушки. Затем берут игрушку в руки, а ребенок по издаваемому звуку должен определить, какая это игрушка. Можно также для этих игр использовать и предметы, с которыми он хорошо знаком, например тарелку, чашку или кастрюлю. И если первую игру можно назвать «Послушай и угадай, на чем играет мама или папа», то вторую — «Послушай и угадай, до чего дотронулась мама или папа».
Для развития зрительного внимания и памяти необходимы игры, способствующие запоминанию. Например, игры «Что прибавилось?» и «Где что лежало?». В этих играх взрослый на глазах у ребенка вначале кладет 2 игрушки, предположим куклу и собачку, затем куклу сажает на стул, а собачку кладет на стол. И говорит ребенку: «Посмотри внимательно и запомни, кто где сидит». Потом меняет игрушки местами и просит ребенка расставить их так, как было раньше. Точно так же проводится игра по формированию умения определять, что же все-таки прибавилось. В этой ситуации игрушки вначале кладут, например куклу, собачку, а потом добавляют кошечку, потом можно убрать собачку. И в каждом случае спрашивают и просят вспомнить, кто был раньше, а кто прибавился, кого убрали со стола. Если дети хорошо справляются с поставленными перед ними заданиями, то их усложняют. Вначале вместо игрушек детям показывают предметные картинки, а потом их заменяют на сюжетные.
Для того чтобы научить ребенка самостоятельно мыслить, уметь сличать и сортировать разные предметы по цвету, форме и величине, находить объединяющее их начало и различия в них, полезно проводить занятия, которые учат детей сортировке предметов по цвету, форме и величине. Для этих целей можно использовать матрешки, кубики, вырезанные из картона фигурки, а также предметы домашнего обихода, например ложки, пуговицы, катушки с нитками и небольшие детали типа болтов, шайбочек.
При проведении занятия по сличению признаков предмета выполняйте следующие рекомендации. Когда ребенок берет предмет в руки или хочет взять его, обязательно говорите ребенку «посмотри внимательно», причем повторять это выражение нужно многократно. Внимание ребенка сосредоточьте на одинаковости предметов, их схожести и на данном этапе не добивайтесь от него, чтобы он запоминал названия цвета, формы или величины. Этим вы займетесь позже. Покажите ему, например, 2 кубика красного цвета и скажите: «Посмотри, как они похожи, и найди еще такой же». Ребенок в первую очередь должен уловить сходство цвета, потом формы, а затем уже величины. Поэтому в этом направлении и действуйте. Но помните, что словесные обозначения — «большой», «маленький», «красный», «квадратный» и им подобные, т. е. признаки предметов, обычно усваиваются детьми значительно позже. Естественно, работу признаков предметов в словесном обозначении проводят позже. При обучении детей сличению предметов по форме, цвету и величине предметы разного цвета, формы и величины на занятиях вводят постепенно. Хорошо также учить детей возводить постройки по образцу из кубиков, палочек и деталей детских конструкторов. Нужно поставить этот образец перед глазами ребенка, а потом сказать ему: «Посмотри, какой красивый домик я построил. А теперь построй и ты такой же». Конечно, в данном случае необходимо иметь два набора таких деталей.
Важным моментом в работе с безречевыми детьми является создание потребности подражать слову взрослого, для чего необходимо создать определенные условия для появления у ребенка желания повторять за взрослым одни и те же звукосочетания, причем неоднократно. Дети в этот период развития речи могут называть знакомые им игрушки, предметы и действия в той звуковой форме, которая им доступна. Точно так же и желания, и нежелания они могут выражать в подобной форме.
Необходимо отметить, что сразу начинать разучивать правильное произношение слов или постановку звуков без естественного перехода в развитии речи является большой ошибкой. И еще: активизация речи детей или вызывание речевого подражания взрослым должно обязательно быть увязано с практической деятельностью ребенка. В игре, в наглядной агитации обязательно должен иметь место эмоциональный контакт с ребенком, определенный уровень понимания речи, устойчивость внимания и, конечно, подражательная мотивация. Здесь все зависит от изобретательности логопеда.
Второй этап обучения
Рассмотрим второй этап обучения — первые формы слов. Основные задачи этого этапа обучения следующие:
1) научить детей правильно строить двухсловные предложения, которые выражены глаголом в повелительном наклонении. Например, такого типа, как обращение плюс повеление. Такое предложение может быть также выражено именем существительным в форме винительного падежа: повеление плюс название предмета;
2) заучить отдельные, часто встречающиеся в обиходе словосочетания;
3) научить произносить ударный слог слова;
4) расширить объем понимания речи.
Такое обучение предназначено для детей, которые могут сами безо всяких грамматических связей соединить в одном высказывании или предложении 2–3, а иногда и 4 аморфных слова. Причем количественный запас слов и объем этих аморфных предложений может быть разным, но характерным для них является полное отсутствие способности к словоизменению. Дети в своей речи обычно используют слова в той «исходной» форме, которую услышали от окружающих. И форму именительного падежа единственного числа дети очень часто употребляют на месте всех других падежных форм. Если ребенок более развит, то им могут использоваться в речи две формы одного и того же слова, и вообще, чем выше уровень развития речи у ребенка, тем больше слов-названий в его речи. Одни дети так и пользуются однословными или двухсловными предложениями, в то время как другие расширяют словарный запас и объем предложения. В таком предложении может быть 4 слова и более, причем нельзя забывать, что в норме предложение из 3 и более слов оставаться грамматически неоформленным не может. Как известно, для нормального развития речи характерным является раннее и исключительно точное воспроизведение интонаций, поэтому в слове место ударения усваивается очень рано, но если речь ребенка недоразвита, то в ней наблюдается слоговая элизия. Так называется состояние речи, когда в ней содержится очень много сокращений количества слогов в словах.
Если в построении речи отсутствует восприятие ритмичности, то ребенку трудно овладеть ритмико-мелодичной стороной слова, в результате слово долго не находит послогового выражения. Кроме того, установлено, что способность детей воспроизводить слова различной слоговой структуры на этом уровне развития речи тесно связана с возможностями объединять слова в предложения. При появлении в речи двух-, а затем и трехсловных фраз у ребенка возникает возможность воспроизводить по подражанию вначале двух-, а потом уже и трехсложные слова. Например, он может сказать «матина» вместо «машина», «капата» вместо «лопата».
Третий этап обучения
Рассмотрим следующий этап обучения речи, третий — двусоставное предложение. Его задачи:
1) научить ребенка грамматически правильно строить предложение, в котором есть именительный падеж существительного и согласованный глагол 3-го лица настоящего времени;
2) научить воспроизводить ритмико-слоговую структуру трехсложных слов, а также научить правильно произносить ударные и безударные гласные, кроме звука «ы»;
3) продолжить работу по различению грамматических форм слов в разделе «понимание речи».
Этот этап развития речи предназначен для работы с детьми, которые имеют увеличенный объем предложения — 2–3 слова. Активный словарь детей на этом этапе развития речи пополняется новыми разговорными словами, находящимися в обиходе, причем эти слова не точно соотносятся с понятиями этих слов. Очень часто ребенок может путать названия предметов с названиями действий, а также наоборот. Или же одни названия предметов могут заменяться другими. Может также встречаться такое, когда одним и тем же словом называют разные предметы, которые имеют сходство частных признаков. Или же может наблюдаться ситуация, когда один и тот же предмет называется по-разному. Замечено, что чем ниже уровень интеллектуального развития, тем чаще в речи ребенка встречается грубое смешение основных значений слов. В этот период развития речи она носит еще черты предшествующего своего развития. То есть в ней присутствует и полисемия слов, и элизия слогов в трехсложных словах, и несформированность звукопроизношения, и нет грамматических связей слов между собой.
Рассмотрим, как происходит формирование двусоставного простого предложения. Нужно помнить, что главным на этом этапе становления речи является обучение ребенка установлению грамматической связи между предметом и его действием. В двусоставных простых предложениях строение таково: существительное-подлежащее стоит в именительном падеже единственного числа, а глагол-сказуемое необходимо употреблять в 3-м лице единственного числа изъявительного наклонения настоящего времени. Рекомендация в отношении глаголов сводится к тому, что глаголы повелительного наклонения 2-го лица единственного числа необходимо предварительно повторить, а затем уже к основе глагола как бы «нарастить» звук «т». Например, вначале говорят «спи», а затем «спит» или «сиди» — «сидит». Причем подбирают глаголы таким образом, чтобы при образовании формы 3-го лица единственного числа изъявительного наклонения они не изменяли своей основы, либо эти изменения были незначительны и вполне доступны ребенку. Работа по формированию зрительно-пространственных представлений должна строиться поэтапно. Начинают эту работу с понимания расположения собственного тела и доходят до действий с конкретными предметами и условными понятиями: «вверх-вниз», «впереди-сзади».
Причем проводится эта работа в течение всего срока обучения. Ее можно сочетать с элементами работы по формированию слоговой структуры слов и звукопроизношения, но с учетом имеющихся фонем у ребенка.
По окончании третьего этапа обучения ребенок должен уметь согласовывать подлежащее и сказуемое в 3-м лице единственного и множественного числа настоящего времени изъявительного наклонения. И хотя словарный запас этих глаголов, употребляющихся в разговорном обиходе, небольшой, тем не менее эти глаголы ребенок должен правильно употреблять в нескольких формах, а именно в изъявительном наклонении настоящего времени 3-го лица единственного и множественного числа.
Четвертый этап обучения
Рассмотрим четвертый этап обучения. Его цель — это предложения из нескольких слов.
По окончании этого этапа ребенок должен уметь:
1) грамматически правильно строить предложения из 3–5 слов;
2) самостоятельно изменять словоформы некоторых существительных и глаголов;
3) применять простейшие навыки связной речи.
В этом периоде можно обучать ребенка, если он уже умеет строить предложения из 3–4 слов, и в его речи появляются предложения, в которых название предмета или лица, т. е. подлежащее, согласуется с глаголом в 3-м лице единственного и множественного лица, т. е. сказуемым.
Активный словарь ребенка, находящегося на этой стадии обучения, постепенно пополняется словами, которые обозначают признаки предметов, наречиями. Но замечено, что если в речи появляются прилагательные, то они в это время употребляются с точки зрения грамматики неправильно, т. е. аграмматично: например, вместо «красная шапка» ребенок говорит «каси сяпка», а вместо «красное яблоко» — «каси ябака». Характерным для 4-го этапа обучения является также то, что наблюдается неточность значений слов. Выражается она в том, что названия действий заменяются названиями предметов или одни названия действий заменяются другими, потому что ситуация похожа. Например, вместо слова «пишет» ребенок употребляет слово «рисует».
Но отличие от прежних этапов развития речи состоит в том, что на этом этапе речевого развития ребенок может изменять форму слова в зависимости от его роли в предложении.
В связи с чем и появляются флексии у существительных и глаголов. В некоторых случаях они даже совпадают с нормой языка, например, ребенок может сказать: «мама моит ни-гу», что означает «мама смотрит книгу». Кроме того, не нужно забывать, что только к 5 годам ребенок окончательно усваивает типы склонений, а численно преобладающие окончания усваиваются раньше и поэтому могут появиться на месте окончаний, употребляемых редко. Вообще работа логопеда на этом этапе развития должна быть направлена на то, чтобы ребенок овладел элементарной разговорно-бытовой речью и его речь имела коммуникативную функцию.
Несмотря на то, что первое время дети знают и умеют произносить ограниченное количество слов, все они без исключения очень любят говорить. С самого начала, как только ребенок начинает реагировать на речь, обращенную к нему, необходимо активно включать его в разговор. Положительная динамика наблюдается в беседах с ребенком, причем для развития речи желательно беседовать с ребенком как можно чаще и больше. Смысл разговоров с ребенком большого значения не имеет. Можно говорить ему что угодно: рассказывать стихи, например, или показывать предметы, а потом называть их. Можно также взять игрушку в руки и от имени этой игрушки рассказывать ребенку, куда вы собираетесь пойти и что вы там будете делать. Например, взять игрушечного льва и рассказать, где и как он жил раньше, до того как попал в зоопарк. Постепенно ребенок начнет отвечать и поддерживать разговор, откликаться на него. Прекрасным стимулятором развития речи является чтение. Память у детей прекрасная, в этом любой взрослый может убедиться сам, достаточно историю, прочитанную ребенку перед сном, начать повторно рассказывать. И ребенок, слушая ее, будет во многих местах помогать взрослому словами, какие он знает. Особенно хорошо развиваются после таких занятий навыки устной речи. Причем когда взрослый будет рассказывать, например, любимую сказку ребенка, то необходимо делать паузы, для того чтобы ребенок мог дополнить своими словами и продолжить эту сказку. Каждый раз перерыв на паузу желательно делать в разных местах. Таким образом ребенок научится произносить новые слова. И постепенно в речи у него появятся уже десятки слов, которые он освоил. Что еще хорошо для развития речи, так это семейные разговоры. Помните, что дети обычно не пропускают ни единого слова из семейных бесед, споров взрослых. Кроме того, они не прочь поделиться новостями со всеми, кто попадается на их пути. Об этом забывать тоже не стоит. Вообще, если родители хотят, чтобы их ребенок развивал свою речь как можно активнее, то необходимо играть. Да, да, играть в слова. Например, обычно дети спрашивают: «Что это?», а взрослый говорит название того или иного предмета. А в этой игре наоборот — вы спрашиваете ребенка: «Что это?». А ребенок уже сам решает, как с его точки зрения называется предмет, и вообще, что это такое ему показывают. Конечно, необходимо начинать эту игру с предметов, которые ребенок хорошо знает. Постепенно расширяйте этот диапазон, добавляя новые, незнакомые ему слова и предметы. При этом обязательно объясняйте назначение новых, незнакомых ему предметов и слов.
Хорошо также для дальнейшего развития речи использовать и такую игру — назовем ее условно «А что, по-твоему, дальше будет?». Например, вы рассказываете какую-либо историю, останавливаетесь на самом интересном, захватывающем месте, а потом спрашиваете ребенка: «А что дальше?». Если вы чувствуете, что ему трудно справиться с поставленной перед ним задачей, помогайте ему своими вопросами. Говорите ему: «Как ты думаешь, успел Вася сесть на корабль и убежать от чудовища?», «А родители Васи очень обрадовались, когда он вернулся домой живой и невредимый?». Когда вы заметите, что ребенок уже может ориентироваться в пространстве, вводите в свои повествования указания направления и времени, используя вопросы «откуда?», «куда?», «когда?» и т. п.
И еще. Вспомните, как относятся дети в возрасте до 2 лет к телефону. Это их самый лучший друг. Кто самый первый старается схватить телефонную трубку и подробно рассказать, где мама и папа и что они делают в этот момент, поставив взрослых в неловкое положение? Конечно же, ребенок. Вот и используйте телефон для развития речи. Если это возможно, попросите своих знакомых и родственников разговаривать с ребенком, когда он хватает трубку, и поддерживать разговор, задавая ему простые вопросы. Например: «Что ты сегодня делал?», «Что кушал?», «Какой по телевизору видел мультфильм?». Вполне вероятно, что вначале он будет только молча сопеть в телефонную трубку. Но постепенно он освоится, и тогда какой-то вопрос станет «ключом» и ребенок станет отвечать и разговаривать с собеседником. Очень хорошо для развития речи, да и не только речи, если у вас войдет в привычку вечером вместе с ребенком вспоминать прожитый им день, который, оказывается, полон приключений. Во время его рассказа задавайте вопросы, которые помогут ему и познать самого себя, и развить устную речь. Вы можете спросить его, с кем он сегодня играл на улице, какие игрушки ему больше всего нравятся, с какими игрушками он сегодня играл и т. д. Главное, чтобы вопросы ставились с требованием ответа, и не просто «да» или «нет», а подробного, с использованием других слов.
ПРОИЗНОШЕНИЕ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Дети младшего дошкольного возраста (от 2 до 4 лет) овладевают речью в значительной степени, но по чистоте звучания она еще очень далека от совершенства. Наиболее характерным недостатком для них является смягчение речи. Дети чаще всего говорят «лезецька» вместо «ложечка», «сюмоцька» вместо «сумочка». Часто даже 3-летние дети не могут произнести шипящие звуки: «ш», «ж», «ч», «щ». Они заменяют их свистящими, и тогда можно услышать «сюба» вместо «шуба», «сяпка» вместо «шапка». Не произносят дети такого возраста звуки «р» и «л» и заменяют их другими. Например, вместо слова «рука» говорят «лука» или «юка», вместо «лампа» — «ямпа». Двуязычные звуки дети очень часто заменяют переднеязычными: К-Т; Г-Д, а звонкие звуки оглушают. И тогда можно услышать не «корова», а «торова», вместо слова «гулять» — «дулять», вместо слова «жук» — «шук».
Произнесение слов в этом возрасте далеко от совершенства и имеет свои особенности. Один и тот же звук ребенок в одном сочетании произносит, а в другом либо искажает, либо совсем пропускает. Звук «р», например, в сочетании с гласными звуками в словах «роза» и «рука» легко произносит, а вот в сочетании с согласными не выговаривает. Так, слово «трамвай» у него звучит как «тамвай», а слово «крыша» как «клыша». Если говорить о русском языке, то детям очень трудно дается произношение двух-трех рядом стоящих согласных звуков. И тогда один их этих звуков либо искажается, либо пропускается, несмотря на то, что по отдельности звуки эти ребенок произносит правильно. Ребенок может более трудный для него звук заменить другим, более легким для него в данной ситуации. Например, может сказать «мумага», «форааппарат». Но бывает, что замена происходит потому, что звук этот ребенок просто быстрее уловил и запомнил. Дети часто делают перестановку звуков и слогов в некоторых словах, таких, например, как «клюква» и «апельсин», которые произносят соответственно как «клювка» и «аплесин».
В среднем дошкольном возрасте (4–4,5 года) речь детей почти уже не смягчается, а если и наблюдается такое явление, то очень редко. Зато в речи появляются шипящие звуки — «ш», «ж» и «ч», причем вначале они звучат нечисто, но со временем и произношение улучшается. Вообще для этого возраста характерна неустойчивость произношения: дети произносят звуки то правильно, то неправильно. Например, скажет «сейчас», а через минуту это же слово уже произносит как «сейцас», или говорит «жук жужжит», а потом вдруг «жук зуз-зит». Или в одном звукосочетании необходимый звук произносит правильно, например, слово «часы», а слово «мальчик» у него звучит уже как «мальцик». А некоторые дети в этом возрасте при переходе к правильному произношению звуков «р», «ш» и «ж» очень часто используют их в своей речи. Например, слово «лодка» могут произнести как «родка». Вместо «голубой» говорят «горубой». Причем ребенок заменяет новым звуком те звуки, которые раньше являлись для него заменителями. Если вместо звука «р» он использовал «л», то теперь он может делать все наоборот, потому что не сразу понимает, где нужна замена, а где — нет. Дети среднего дошкольного возраста в большинстве своем звук «р» произносят, хотя в речи их он еще недостаточно автоматизирован. Иногда они пропускают в словах звук «р», но чаще всего заменяют другими звуками, такими как «л», «ль» и «й».
Что касается словопроизношения, то в 4–5 лет оно становится чище. Звукопроизношение также становится чище: перестановки встречаются реже, также как и уподобления звуков и слогов. Сокращения слов почти не наблюдаются.
Подходя к старшему дошкольному возрасту (6–7 лет), большинство детей говорят правильно, хотя у 15–20 % наблюдается нечистая речь. Причем речевые недостатки в этом возрасте могут выражаться в искажении шипящих звуков «ш», «ж», «ч», а также звуков «ф» и «л». Но теперь уже нет той неустойчивости, которая имеет место у детей среднего дошкольного возраста. В речи наблюдаются картавость и шепелявость.
Очень редко, но все же встречаются довольно серьезные отклонения, выражающиеся в заикании и сложной дислапии. Кроме того, у многих детей встречается неправильная расстановка ударений, окончания слов «проглатываются». Влияет на произношение и подражание речи взрослых, что выражается в небрежности словопроизношения.
Известно, что вкусы, привычки, характер, темперамент, т. е. личностные качества человека, закладываются в детстве. Очень большую роль в становлении личности играет речь.
Наблюдая за ребенком в раннем детстве, можно заметить формирование характера ребенка. Вот перед нами два ребенка, имеющие дефекты речи. Но один детский сад не посещает, ему не приходится сталкиваться со сверстниками, и они не смеются над ним и не дразнят его за дефекты речи, поэтому он чувствует себя раскованно, он общителен и разговорчив. Переживания, которые обычно сопутствуют ребенку с дефектами речи, у него отсутствуют. Другой ребенок ходит в детский сад, где подвергается насмешкам своих сверстников и обидным замечаниям. В общественных мероприятиях детского сада типа детских утренников и концертов он не участвует, опять же в силу наличия у него дефекта речи. Ребенок чувствует себя обиженным, так как не чувствует себя равным среди других детей. Поэтому он будет при удобном случае отвечать односложно или отмалчиваться. В играх, связанных с использованием речи, ребенок будет стараться не участвовать. Постепенно он станет замкнутым, молчаливым, неуверенным в своих силах. Став взрослым, постарается выбрать профессию, не требующую интенсивного общения с людьми. А когда у него появятся свои дети, то им придется воспитываться, как говорят, в нездоровой речевой среде.
А теперь поговорим «о звуковой стороне языка». Что это значит? Для того чтобы «усвоить звуковую сторону язы-ка», необходимо научиться произносить и воспринимать фонематические единицы языка, к которым относят слова, звуки, а также интонацию. Интонация — это единство взаимосвязанных компонентов: мелодики, длительности, интенсивности, тембра речи и ее ритм произнесения. Особенно важным аспектом развития речи является освоение правильной интонации в совокупности с ударением.
И первым звеном в этой цепи, т. е. необходимым предварительным условием, является восприятие. Без него невозможно последующее воспроизведение речи. Дистанция между возникновением способности ребенка к восприятию той или иной звуковой единицы и способностью самостоятельно ее производить может составлять долгие месяцы, а иногда и годы речевого развития. Если же говорить об усвоении фонетической системы, то оно может длиться от 1,5 до 4 5 лет. Причем девочки опережают мальчиков.
Для того чтобы формировать правильное произношение, ребенку крайне важно научиться управлять своими органами речи и воспринимать речь, когда к нему обращаются. Он должен научиться осуществлять контроль за речью своей и окружающих. Результат такой работы — четкое звукопроизношение всех звуков речи. Обычно оно развивается у ребенка к 4–5 годам. Но иногда этот процесс задерживается. Например, ребенку уже 5 лет, а он так и не научился произносить отдельные звуки («л», «р»), группу звуков («с», «з», «ц») или несколько групп звуков, в которых шипящие заменяются свистящими. У ребенка в таком случае получается «коска» вместо «кошка», «сяска» вместо «чашка», не «жук», а «зук», «сетка» вместо «щетка». В словах, в которых есть звук «л», он произносится как «в«: слово «ложка» звучит как «вожка», а звук «р» произносится картаво: вместо слова «рука» получается «гхука». Гласные звуки произносятся нечетко, звучание их как бы затушевывается. А ведь от правильного произношения гласных звуков многое зависит, так как они являются основой для развития звукового навыка, а также звуко-слогового и звуко-буквенного анализа. Все перечисленное лежит в основе подготовки ребенка к обучению грамоте. Систематические упражнения с гласными звуками можно назвать речевой гимнастикой. Она способствует выработке координированных движений органов речи, к которым относятся развитие речевого дыхания, голоса и дикции. Необходимо знать, что дефекты звукопроизношения сами собой не исчезнут, хотя, надо заметить, при благоприятных условиях обучения у детей наблюдается самокоррекция. Вообще не нужно забывать, что внятность и чистота произношения зависят от многих факторов. Большое значение придается анатомическому строению артикулярного аппарата, от которого зависит действие языка, губ и челюстей. От него также зависит умение человека ощущать и чувствовать движения органов артикуляции. Функциональная зрелость речевых зон коры головного мозга является не менее важным фактором, если не самым важным. Если имеют место нарушения в анатомическом строении, выражающиеся в укороченной или короткой подъязычной уздечке, то их можно исправить вмешательством хирурга-стоматолога.
После таких манипуляций ребенок уже сам с помощью специальных артикулярных упражнений может «растянуть» ее. Если у ребенка дефект развития челюстей, то образуется неправильный прикус и в таких случаях необходимо уже вмешательство врача-ортодонта. Дифференцированные движения языка, губ и челюстей страдают при нарушениях двигательной функции артикуляционного аппарата, из-за чего звуки речи, особенно в потоке ее, звучат смазанно.
При этом динамика движения нарушается, а сами движения — вялые и замедленные. Скорость переключения с одного артикуляционного движения на другое также нарушается, а ведь от нее зависит четкость произношения звуков. Из-за этого могут страдать отдельные звуки («р» и «л»), группа звуков («ш», «ж», «ч», «щ»). Страдать могут также и несколько групп звуков: шипящие («щ», «ж», «ч», «щ»), свистящие («с», «з», «ц») и др. Нарушения такого типа проявляются чаще всего у детей, имеющих органические поражения центральной нервной системы. У детей, которые часто болеют, наблюдается функциональная незрелость речевых зон коры головного мозга, и, как следствие, у них задерживается усвоение системы звукопроизношения. К чему это приводит? К тому, что часто болеющие дети долгое время не умеют различать звуки речи, а также управлять своими органами артикуляции. Они обычно смешивают или заменяют, а иногда вообще искажают звуки, причем по своему звучанию неправильный звук близок к правильному. При смешивании звуков ребенок в предложении «На березе распустились почки» может сказать «На березе распустились бочки».
При нарушениях движений речевого аппарата страдает и мелкая моторика пальцев, в результате чего происходит более позднее становление звуков речи. Чтобы исправить быстрее дефектное звукопроизношение, необходимо проводить целенаправленную работу по развитию мелкой моторики пальцев рук. Отрицательное влияние на процесс формирования произношения оказывает также мышечная напряженность в органах артикуляции, которая может возникать во время разговора у детей. Помочь своему ребенку родители могут сами, при желании и терпении. Но лучше, конечно, стараться предупреждать нарушения речи.
При работе с ребенком необходимо использовать наглядный материал. Это могут быть цветные картинки, различные лото, а также кубики и игрушки. Эффективность занятий улучшится, если при их проведении использовать игры, а не просто проводить уроки.
Не забывайте, что продолжительность занятий не должна быть более 15–20 мин, с учетом возраста и работоспособности ребенка.
Если же ребенок увлекся, то резко останавливать занятие также нежелательно.
Рекомендуемая схема проведения занятия:
1) гимнастика для пальчиков;
2) упражнения для губ;
3) упражнения с сочетанием движений губ и выдоха;
4) упражнения для языка;
5) упражнения, сочетающие движения языка и выдоха;
6) голосовые упражнения на основании гласных звуков;
7) анализ правильной артикуляции изучаемого языка с использованием схем, в которых используется поза губ и языка.
Артикуляционную гимнастику выполняйте по нескольку раз в день.
При проведении занятия будьте терпеливы, старайтесь не раздражаться и поддерживайте хорошее и доброе настроение. Конечно, с первого раза не все будет гладко. Каждый успех ребенка замечайте и хвалите его, да и сами радуйтесь вместе с ним.
Когда демонстрируете правильную артикуляцию звука, произносите этот звук утрированно, используя при этом свою руку и руку ребенка для показа положения языка, а также для того, чтобы контролировать ощущения от воздушной струи. Задача ребенка — научиться слышать звук и находить его место в слове, поэтому необходимо включать в занятия задания на выделение звука из слова, чтобы ребенок сам определил, где стоит звук: в начале, в середине или в конце слова.
А закрепление правильного произношения необходимо проводить в звукоподражаниях, слогах и словах. Используйте также определенные словосочетания, предложения и тексты. Для закрепления правильного произношения полезно переводить ребенка на внеречевые формы работы. В этом аспекте можно использовать изготовление аппликаций, рисование и раскрашивание.
ОСОБЕННОСТИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ В ДВУЯЗЫЧНЫХ СЕМЬЯХ
Мир стремительно изменяется, и сейчас появляется все больше семей, в которых общение ведется на двух языках. А если в такой семье появляется ребенок, то возникает много вопросов по развитию речи. Появилось даже такое понятие, как билингвизм. Что это такое? Это свободное владение двумя языками одновременно, т. е. двуязычие — способность использовать два языка, в зависимости от ситуации. Например, на Украине можно услышать, как человек разговаривает на русском, но если к нему в этот момент обращаются на украинском языке, он тут же отвечает на украинском. Сейчас в мире, по данным ряда исследователей, билингвов проживает больше, чем монолингвов, и около 70 % населения земного шара владеют двумя и более языками в той или иной степени. Считают, что владение двумя языками положительно сказывается на многих функциях человека. У него лучше развивается память, умение понимать. Он лучше анализирует и обсуждает явления языка, более сообразителен, математические навыки и логика усваиваются лучше, да и реакция быстрее. Билингвы, развивающиеся полноценно, обычно хорошо учатся.
Абстрактные науки усваиваются ими лучше других, литература и иностранные языки также. Но существуют доказательства, которые говорят, что дети, воспитывающиеся в двуязычной среде, произносительной стороной речи овладевают более медленно и так же медленно учатся воспринимать звуковые сочетания родного языка.
На процесс обучения сильно влияет возраст, в котором начато овладение вторым языком. Вообще усвоение на раннем этапе развития речи не одного, а двух языков — задача достаточно трудная для ребенка. Если ребенок овладевает двумя языками в возрасте после 3 лет, то считается, что в этом случае он проходит две стадии. В первой он смешивает два языка, а во второй, в возрасте около 3 лет, уже начинает отделять один язык от другого. Необходимо также отметить, что если ребенок начинает осваивать второй язык после 3-летнего возраста, то языки он не путает и овладение ими происходит у него параллельно. При условии, конечно, что ребенок с рождения живет в двуязычной среде и информацию о языках получает равнозначную, тогда он будет обучаться этим языкам параллельно и не будет путать их. Очень важно, чтобы родители говорили на разных языках одинаково хорошо и одинаково много с ним занимались. Обычно мама общается с ребенком больше, и в силу этого ее язык может стать на какое-то время для ребенка доминирующим. Желательно во время общения на улице, в магазине и т. д. не вносить в речь слова другого языка. Но с другой стороны, при общении с детьми на детских площадках, в детских садиках, да и при просмотре телепередач у таких детей происходит как бы дополнительное обучение второму языку. Второй язык ребенок на данном этапе своего развития использует как вспомогательный, для общения вне дома. Вполне возможно, что вначале ребенок будет при общении на втором языке вставлять слова из языка, которым он пользуется дома. Но постепенно картина будет меняться, если обучение второму языку станет регулярным. Во время обучения ребенка очень хорошо использовать разные ситуации. Главное, чтобы в них было необходимое проявление разных эмоций. Именно создание эмоционального настроения позволяет легче и быстрее усвоить второй язык.
Если же говорить об особенности детей в отношении изучения языков в возрасте от года до трех, то необходимо заметить, что в это время у ребенка наблюдается повышенная чувствительность к освоению языков. Но здесь есть одно «но«: при условии, если у него нет отставания в психофизическом развитии.
Некоторые дети уже в 4 года перестают смешивать языки, тем более что в возрасте 4–5 лет ребенок стремится к контактам, ему нравится рифмовать слова. У него появляется стремление к познанию предметов, он хочет знать, что означает то или иное слово. При достижении возраста 6 лет он уже активно использует язык в игре со своими сверстниками. Конечно, чем раньше ребенок попадет в двуязычную среду, тем лучше для изучения этих языков и тем успешнее он ими овладеет. Кроме возраста, имеют значение условия, в которых ребенок осваивает языки, и особенности самих языков. Если языки при организации грамматических конструкций имеют больше сходных правил, чем различий, то осваиваются они быстрее. При большом различии языки осваиваются гораздо труднее. Существует мнение, что абсолютно одинаковое владение двумя языками невозможно, так как абсолютный билингвизм означает совершенно идентичное владение языками во всех жизненных ситуациях. Например, если речь идет о ситуациях эмоциональных, связанных с семьей — это один вопрос. Если ребенок, например, учится и его учеба связана с техническими аспектами знаний — это уже другое. Причем эмоции, связанные с одним языком, отличаются от эмоций, обусловленных знанием другого языка. Когда ребенок овладевает вторым языком в возрасте школьника, то обычно говорят о так называемом сукцессивном, или последовательном, билингвизме и овладение языком происходит по-другому. Ребенок в таких случаях просто постоянно сравнивает эти два языка, и звуки им воспринимаются «в контрасте» со звуками первого языка. То же происходит и с грамматикой.
Подытоживая вышесказанное, необходимо отметить, что у детей, которые осваивают два языка, существуют определенные особенности в речевом развитии. Так, например, такие дети позднее овладевают речью и их словарный запас каждого из языков чаще всего меньше, чем у сверстников, которые говорят только на одном языке, к тому же словарный запас больше. Если отсутствует систематическое обучение, то наблюдается недостаточное усвоение грамматики и даже возможны трудности в период усвоения письменной речи второго языка. Замечено также, что если отсутствует практика языка, то может быть постепенная утрата языка, который не доминирует. Вполне возможно возникновение ситуации, когда ребенок отказывается, например, изучать русский язык, пользоваться им в семье, живущей за границей. В таком случае необходимо оказать ему помощь в развитии мотивации для общения на русском языке, а также сформировать восприятие им русского языка как «престижного». Нужно объяснить ему, что знание языка позволит ему свободно общаться с родственниками, живущими в России. Напомнить ему, что когда он приедет к ним в гости, то ему будет легко в общении со сверстниками, с друзьями из русскоязычного сообщества.
Вообще, если обстоятельства сложились так, что ребенок изучает два языка, очень важно подчеркивать положительную оценку билингвизма, чтобы у него отложилось в памяти, что знать два языка — это хорошее качество, которое дает в жизни дополнительные возможности. Нужно помнить, что семья в такой ситуации может быть и помехой в изучении языка, и, наоборот, быть катализатором этого процесса. Большое значение имеет отношение в семье к своей и чужой культуре. Важно также, какая культура преобладает в семье. Канадским психологом Берри разработана классификация стратегий по адаптации иммигрантов. По его мнению, о состоянии процесса адаптации в новой стране можно судить по двум моментам. Достаточно определить, как поддерживают они свою собственную культуру и насколько это важно для них, а также насколько активно они участвуют в контактах с чужой культурой. Были проведены опросы, на основе которых им были выделены 4 возможные стратегии по вопросу аккультурации эмигрантов, причем национальный менталитет во внимание не принимался.
1. Ассимиляция. Что это означает? То, что вы отказываетесь от своих прошлых культурных ценностей. Причем это может происходить и добровольно, и вынужденно. При вынужденной ассимиляции вы полностью растворяетесь в стране, куда вы прибыли.
2. Сепаратизм. В этом случае вы сохраняете свои нормы и ценности и выделяете их, они доминируют у вас над культурой страны, в которую вы въехали.
3. Интеграция. При интеграции совмещаются собственные культурные ценности и ценности принимающего общества.
4. Маргинализация. При ней происходит отказ от обеих культур.
Для успешного речевого развития детей в двуязычных семьях стратегия интеграции наиболее приемлемая. Именно она синтезирует две культуры, и именно при использовании этой стратегии меньше всего развиваются различные психологические расстройства.
Она позволяет уменьшить последствия того шока, который вызывает новая культура, и положительно влияет на поддержание самоидентификации.
Важным условием для формирования идентичности является контакт с прошлым, знание собственных культурных корней. В то же время необходимо способствовать интеграции ребенка в стране, которая стала новым местом проживания. Очень хорошо для этого вести разговоры с ребенком о стране, в которую вы въехали, о ее жителях и их жизни, о традициях этой страны.
Важно быть терпимым и сдержанным при оценке местного населения.
В ситуации миграции может наблюдаться недостаточная социально-психологическая адаптация подростка, так как о будущем у него весьма неясное представление. А некоторые подростки вообще не могут думать о будущем и планировать его. Социальная неустроенность и отсутствие социального статуса вызывают неуверенность в будущем. Оценка своих профессиональных перспектив в таком случае может быть нереалистичной.
Если же говорить о России, то в связи с тем, что в настоящее время в страну въезжает много людей из стран СНГ, у которых русский язык часто является вторым языком, то было бы хорошо формировать школы, в которых предпочтение отдавалось бы стратегии интеграции. Это означает, что в процессе обучения уделялось бы внимание не только российской, но и общечеловеческой культуре.
ГЛАВА 10. НЕДОРАЗВИТИЕ РЕЧИ
Речь — это идеальная форма общения между людьми посредством языка. Речевое общение осуществляется посредством сложной функциональной системы, расположенной на разных уровнях нервной системы, контролируемой деятельностью головного мозга. Речевой акт — это проявление высшей нервной деятельности человека.
Человек выбирает подходящие для выражения мысли слова, комбинирует и связывает их в соответствии с правилами грамматики и произносит с помощью речевого аппарата. В норме человек не должен задумываться над работой языка или губ. Различают две формы речи: внешнюю и внутреннюю.
Внешняя речь может быть диалогической и монологической. Диалогическая речь формируется, когда в разговоре принимают участие два и более собеседника. Они обмениваются репликами между собой. Реплика — это ответная реакция на слова собеседника в форме вопроса или утверждения. Речь в диалоге эмоционально окрашена и сопровождается мимикой, жестами, изменением тембра голоса. Диалог, имеющий в основе определенную цель, называют беседой. Беседующие обсуждают конкретную тему.
Монолог — это речь, произносимая одним человеком. Монологическая речь должна иметь четкую последовательность мысли, подкрепляться доказательствами, обеспечивающими смысловое понимание.
Монологическая речь, как правило, более выразительна и эмоционально окрашена. Это более сложная форма речи, она обязательно должна иметь правильную грамматическую структуру. Монологическая речь существует в трех вариантах: в виде повествования, описания и рассуждения. При развитии патологии нарушения монологической речи больше выражены, чем нарушения диалогической речи.
Письменная речь. В основе имеет графическое изображение посредством буквенных знаков. При достаточном развитии данной речи происходит формирование и овладение навыками письменной речи. Письменная речь требует четкого, грамматически правильного и логического оформления мысли с последующим анализом написанного. При патологии речи формируется и нарушение письменной речи различной степени выраженности.
Внутренняя речь («разговор с самим собой»). Эта форма появляется, когда человек мысленно как бы проговаривает фразы. Возникает внутренняя речь в возрасте 3–4 лет. С помощью внутренней речи формируется фраза, а затем произносится вслух.
Неотъемлемым условием нормального развития детей является хорошо развитая речевая функция. Для обеспечения речевой деятельности необходима анатомическая целостность и нормальная функциональная активность головного мозга. В формировании речи должны участвовать мышцы дыхательного, голосового и артикулярного аппаратов. Качество речевой функции зависит от совместной одновременной работы зон в коре головного мозга. Важную роль играют речеслуховая и речедвигательная зоны. Они расположены в левом полушарии головного мозга у правшей и в правом полушарии у левшей. Для нормальной речевой деятельности необходимо много условий, в том числе нормальное состояние нервной системы, зрения, слуха и как можно больше речевого общения.
Причины расстройства речи весьма многообразны. Это могут быть заболевания гортани, носоглотки, ротоглотки, легких, бронхов, трахеи, сердца и сердечно-сосудистой системы, несоблюдение правил гигиены разговорного и певческого голоса, а также правил общей гигиены, перенапряжения голоса, неправильная техника голосоподачи, снижение слуха. Причина нарушения речи — это воздействие экзогенного или эндогенного фактора либо содружественное их влияние на организм, в результате которого происходит повреждение одного из звеньев цепи речеобразования.
Причины могут быть:
1) экзогенными;
2) эндогенными;
3) органическими;
4) функциональными;
5) психологическими;
6) неврологическими.
Иногда четкую границу между повреждающими факторами провести нельзя, так как на организм могут воздействовать два или три из них, поэтому деление это условно. Анализируя медицинский аспект классификации, необходимо учитывать:
1) какой из речевых анализаторов поврежден (речедвигательный или речеслуховой);
2) какой отдел анализатора имеет повреждения (периферический или центральный);
3) каков характер нарушения (органический или функциональный).
На клинические проявления (симптоматику) речевых нарушений влияет фактор, который их вызвал.
К экзогенным факторам относят: инфекции, травмы, интоксикации, длительно текущие заболевания. Они могут воздействовать на плод внутриутробно, во время родов или после рождения ребенка (пренатальная, натальная и постнатальная патология). Возникновение пренатальной патологии и травму во время родов в сумме называют перинатальной патологией. Наиболее грубые дефекты речи развиваются в период от 4-х недель до 4-х месяцев внутриутробной жизни. Развитию дефектов речи в последующем способствуют токсикоз, гистоз матери во время беременности, инфекционные заболевания, эндокринная патология (сахарный диабет, гипотиреоз), резус-конфликт. Родовая травма, асфиксия, затяжные роды могут стать причиной повреждения нервной системы ребенка. Важную роль играют частые инфекционные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта, менинго-энцефалиты в первые годы жизни ребенка. Определенную роль играет наследственный фактор (наличие у близких родственников нарушения речи повышает риск).
Травма черепа, сотрясение мозга могут оказывать отрицательное влияние на нервно-психическое развитие и формирование в дальнейшем дефектов речи.
К функциональным нарушениям относятся нарушения с временными, преходящими изменениями в функции гортани, голосовых связок, поэтому в результате логопедических занятий может быть восстановлен нормально звучащий голос. Функциональные нарушения возникают реже, чем органические. К функциональным нарушениям относят: сильный испуг, потеря или длительная разлука с близкими, неблагополучная обстановка в семье.
Психологический аспект нарушения речи связан с недостаточной коммуникативной функцией речи. Развивается в связи с недостатком общения с взрослыми, неправильным воспитанием ребенка, излишней стимуляцией речевого развития. В соответствии с существующей классификацией все речевые нарушения делят на две большие группы:
1) с нарушением устной речи:
а) расстройства функционального оформления высказывания;
б) расстройства структурно-семантического оформления высказывания;
2) с нарушением письменной речи.
Каждая из форм речевой патологии имеет свою симптоматику. Рассмотрение речевых расстройств с точки зрения нарушения качества голоса дает возможность точнее диагностировать расстройства.
Нарушения голоса подразделяют на:
1) нарушение высоты (монотонный, тремолирующий, немодулированный, низкий, фальцет);
2) нарушение тембра голоса (хриплый, грубый, гортанно-резкий, глухой, металлический, диплофония, квакающий, писклявый, назализованный);
3) нарушение силы голоса (афония, слабый, иссякающий, слишком громкий).
Каждая группа дефектов речи различается по форме нарушения и степени тяжести.
Существует вторая классификация речевых нарушений — клиническая. В ее основе лежат принципы этиологии и патогенеза речевых расстройств. Это нарушения голоса, темпа речи, дискания, заикание, дизартрия, алалия, афазия, аграфия, дисграфия, алексия, дислексия.
Для того чтобы понять механизм нарушения речи (патогенез), необходимо знать строение речевого аппарата. Речевой аппарат имеет две составляющие части: центральную и периферическую.
Центральная часть представлена: корой головного мозга, подкорковыми ядрами, проводящими путями (центробежными и центростремительными ядрами ствола продолговатого мозга и нервами, идущими к голосовым, дыхательным, артикулярным мышцам). Подкорковые ядра регулируют ритм, темп и выразительность речи. Лобная доля коры головного мозга левого полушария (у правшей) регулирует воспроизведение собственной речи. Височная доля отвечает за восприятие чужой речи (речеслуховая область). Теменная доля обеспечивает понимание речи. Затылочная доля — это зрительная область, за счет нее происходит восприятие письменной речи. Периферический речевой аппарат состоит из трех отделов: голосового, дыхательного и звукопроизводящего. К дыхательному отделу относится грудная клетка, легкие, бронхи, трахея. Также можно отнести и диафрагму, которая участвует в акте дыхания.
Речь появляется в фазе выдоха. Выдох длиннее, чем вдох, в момент, когда человек начинает говорить. Частота дыхательных движений в это время уменьшается вдвое.
Голосовой отдел представлен гортанью и голосовыми связками. Гортань сверху граничит с глоткой, снизу с трахеей. Вход в гортань закрывает надгортанник при проглатывании пищи. Размер гортани в разный период времени неодинаков. Наибольший рост и развитие происходит в 5–7 и в 12–15 лет. Голосовые складки имеют свою длину и ширину. У мальчиков в пубертатном периоде развивается кадык. В момент спокойного дыхания складки разомкнуты и образуют по форме треугольник. В момент фонации голосовые складки смыкаются и под действием струи воздуха начинают колебаться в поперечном и продольном направлении. Колебания связок создают вибрацию струи выдыхаемого воздуха, который мы слышим как голос.
Артикуляционный отдел включает губы, верхнюю и нижнюю челюсти с альвеолами и сидящими в них зубами, язык, твердое и мягкое подвижное небо. Большое значение в звукообразовании имеет надставная труба, которая состоит из ротовой и носовой полости и глотки.
В надставной трубе происходят явления резонанса и вибрации звука, благодаря которым имеется возможность произнесения разнообразных звуков.
Нервные импульсы, поступающие из центрального отдела (коры головного мозга) к речевому аппарату, приводят его в действие. От речевых органов идут обратно нервные импульсы в кору головного мозга, что позволяет осуществлять контроль над произносимыми звуками. С помощью органов слуха осуществляется слуховой контроль, т. е. выявление ошибок и внесение поправок в момент произнесения слов и звуков.
Под общим недоразвитием принято понимать аномальные формы речи, в которых происходит нарушение формирования всех компонентов речи. Общее недоразвитие речи характеризуется присутствием всех частей речевой системы (лексики, грамматической правильности, фонетико-фонематического компонента). Механизмы образования общего недоразвития речи неодинаковы, так же как и различные структуры дефекта. В итоге понятие «общее недоразвитие речи» сопровождается только симптоматическими нарушениями речевой активности. Чаще всего развивается системное расстройство речевой деятельности.
В логопедической практике различаются формы: нарушение речевого развития и задержки речевого развития. При задержке речевого развития темпы овладения речевыми навыками не соответствует возрасту ребенка.
При нарушении речевого развития происходит искажение всего процесса речеобразования.
Распад речи — актуальное понятие в неврологии. Часто сопровождает заболевания головного мозга (ишемический, геморрагический инсульт, деменция, склероз сосудов головного мозга). Характеризуется утратой ранее имевшихся речевых навыков.
Симптом нарушения речи — это клиническое проявление одного из видов нарушения речевой активности.
Симптоматика нарушений речи представляет собой группу клинических проявлений нарушения речевой активности. Механизм нарушения речи — это сложный функциональный процесс, в результате которого возникло и развилось нарушение речевой активности.
Патогенез нарушения речи — совокупность патологических процессов, обусловливающих появление и развитие дефектов речи. Структура речевого дефекта — это группа речевых и неречевых симптомов одного из видов нарушения речи и свойства их связей. Структура речевого дефекта имеет составляющие части:
1) первичное главное нарушение;
2) вторичные нарушения, которые тесно связаны с первичными причинно-следственными отношениями;
3) последствия нарушений.
Разные структуры речевого дефекта связаны с различным соотношением между первичными и вторичными нарушениями.
В логопедической практике выделяют 11 форм нарушения речевой функции, из них 9 форм — это нарушение устной речи, а 2 — нарушение письменной речи. Общее недоразвитие речи может сопровождать более сложные формы речевых нарушений (дизартрии, алалию, афазию, ринолалию), когда у обследуемого имеется недостаточный словарный запас и недостаточное фонетико-фонематическое развитие. При общем недоразвитии речи нарушается формирование всех компонентов речи, имеющих отношение к смысловой и звуковой части.
Как правило, в этом случае не наблюдается снижение интеллекта и слуха. Несмотря на различные причины дефектов, у детей с недостаточным развитием речи имеются характерные симптомы. Главным симптомом является позднее начало речевой активности, которое приходится на 4–5 лет. Речь таких детей грамматически и фонетически неправильно оформлена. Они хорошо понимают обращенную к ним речь, при резком отставании экспрессивной речи. Дети говорят непонятно, что вызывает негативизм со стороны сверстников и взрослых. Осознавая свой дефект, они еще больше замыкаются в себе. Речевая активность быстро снижается. Недостаточный уровень развития речи приводит к снижению интеллекта, внимания, памяти. Дети плохо запоминают, т. е. происходит нарушение вербальной памяти при достаточном уровне смысловой и логической. Данные нарушения способствуют снижению обучаемости и познавания. У детей с недостаточным развитием речи процесс мышления обладает специфическими особенностями. Они практически не могут сравнивать или обобщать предметы и понятия. Задержка психического развития сопровождается отставанием и в физическом развитии. У детей с этой патологией движения некоординированные, медленные, неловкие. Выполнение движений, сопровождающихся словесной инструкцией, для них практически невозможно, они пропускают элементы действия, нарушают последовательность. Отмечается отставание в развитии мелкой моторики пальцев рук.
Одним из важных симптомов служит неравноценное отставание психического развития и речевой активности. Психическое развитие страдает меньше. У детей сохранено критическое отношение к своему дефекту.
С течением времени, по мере коррекции речевого развития, восстанавливается и интеллект. Дети догоняют по уровню развития своих сверстников. Для точной постановки диагноза необходимо детальное изучение анамнеза жизни, предельно внимательный осмотр ребенка. При опросе родителей в данных анамнеза может не быть информации о поражениях центральной нервной системы. Содержатся сведения о патологии беременности, травматичных родах, рождении данного ребенка недоношенным или незрелым, в асфиксии, с низкой оценкой по шкале Ангар, с наличием заболеваний в раннем возрасте (часто болеющие дети).
Влияние на формирование недоразвития речи могут иметь недостаток воспитания, низкий уровень общения, неблагоприятное воздействие родителей к имеющимся дефектам речи и позднее обращение к специалистам за помощью. Главным признаком при недостаточности речи является наличие положительная динамика при лечении.
При задержке речевого развития дефекты не имеют ярко выраженной специфичности, что является характерным для общего недоразвития речи. Дети часто делают ошибки при склонении существительных в родительном падеже множественного числа (машинов, мячов). Их словарный запас резко ограничен, они совершают ошибки, характерные для детей младшего возраста. Речь детей с общим недоразвитием речи не теряет своей коммуникативной функции, позволяет им относительно свободно общаться. Сохранение данной функции способствует развитию недостаточных речевых навыков к школьному возрасту.
Периоды общего недоразвития речи. В 1969 г. Р. Е. Левиной была составлена периодизация общего недоразвития речи. В основу периодизации были положены параметры, отражающие степень нарушения речевых структур и коммуникативной функции. Периодизация дает понятие о закономерностях, способствующих переходу от низкой степени развития к более высокой. Каждый из уровней речевого развития представлен различным соотношением первичного дефекта и его вторичных проявлений.
Появление более высокого речевого уровня определяется обретением новых языковых возможностей.
Время, затраченное на овладение новыми речевыми функциями, зависит от степени тяжести первичного дефекта. Характерные и плохо поддающиеся корректировке проявления общего недоразвития речи встречаются при алалии, дизартрии и в меньшей степени при ринолалии и заикании.
Существует три уровня развития речи у детей. Первый уровень характеризуется крайне скудными языковыми средствами общения. Словарный запас таких детей минимален и состоит из нескольких плохо произносимых слов, необходимых для общения. Из-за ограниченных речевых возможностей активно используется жестикуляция, мимика лица для передачи сигнала.
Описание предметов, действий, ситуаций происходит при помощи определенного набора слов, который практически не меняется и имеет вид однословного предложения. Название определенного действия заменяется названием предмета, с которым это действие связано (стул — сесть). Названия предметов дети, наоборот, заменяют названиями определенных действий (ложка — «эть», чашка — «ить»). Каждое слово в лексиконе такого ребенка имеет много значений, состоят преимущественно из корня и не имеют флексий. Речь похожа на лепет.
Пассивный словарный запас больше используется для общения ребенком. Дети не могут дифференцировать настоящее, прошедшее и будущее время глаголов, существительные в единственном и множественном числе, мужского или женского рода. Своей речью они пытаются передать общий смысл. Для речи характерны фонетическая неопределенность, лабильное фонетическое оформление. Нарушение произношения звуков вызвано недостаточным развитием артикуляционного аппарата и недостаточными возможностями слуховой дифференцировки. Преобладают плохо произносимые звуки. Фонематическое развитие крайне резко снижено, практически отсутствует.
Самым характерным симптомом первого уровня развития является крайне сниженная способность воспроизведения (произношения) и восприятия слоговой структуры слова.
Второй уровень речевого развития характеризуется повышением речевой активности ребенка. Коммуникативная функция выполняется за счет использования небольшого количества общеупотребимых слов. В речи ребенка появляются местоимения, названия предметов, действий, признаки называются соответственно.
Возможно ведение простого диалога по поводу состава его семьи, описания картинки. Для общения дети все так же используют простые предложения, состоящие из нескольких слов. Количество слов, используемых для общения с окружающими, остается недостаточным и не соответствует норме для ребенка данного возраста. Дети с таким уровнем развития речи не могут ответить на простые вопросы (где живет зверь, как зовут его детеныша, кто как говорит и т. д.). В своей речи качественные характеристики предмета (размер, форма, цвет) обозначают словами, близкими по смыслу, и при этом жестикулируют. В грамматическом отношении речь характеризуется неправильной постановкой падежей («кататься горку» вместо «с горки»), употреблением измененных по числу существительных, не соответствующих числу и роду глагола, неправильным согласованием существительных и прилагательных, существительных с числительными, употреблением одушевленных или нарицательных существительных в именительном падеже, а глаголов в форме 3-го лица настоящего времени единственного или множественного числа. В своей речи дети не используют предлоги, союзы, частицы. Повышается уровень понимания обращенной к ним речи за счет дифференцировки грамматических форм. Отдельные элементы речи начинают для них приобретать смысл. Они начинают различать единственное и множественное число глаголов в прошедшем времени.
Речь насыщена множеством дефектных звуков, неправильным произношением шипящих, свистящих, мягких и твердых звуков, звонких и глухих. Характерна перестановка слогов в слове, замена на другие слоги. Слова, состоящие из 4–5 слогов, не употребляются. У таких детей отсутствует готовность к восприятию звукового анализа и синтеза.
Третий уровень речевого развития проявляется развитием фразовой речи с признаками фонетико-фонематического и лексико-грамматического недоразвития.
Характерным симптомом является замена одного звука другим или несколькими из близкой им фонетической группы, т. е. недифференцированное произношение звуков. Чаще всего это свистящие или шипящие. Например, мягкое произношение звука «с» (не «санки», а «сянки»). В речи появляются нестойкие замены, т. е. один и тот же звук в разных словах произносится по-разному.
Если попросить ребенка произнести какой-либо звук отдельно, он может это сделать верно, а при определенном звукосочетании и в предложении заменяет другим звуком. Повторяя за логопедом многосложные слова, ребенок делает это без ошибок. Но при общении происходит искажение слов и сокращение слогов («мы нарисовали ромашку» звучит как «мы наисоали ямашку»). Совершается много ошибок при звуконаполняемости слов (сокращение, замена слогов, перестановка слогов). Дети часто неправильно употребляют слова, путая их лексическое значение. В общении с окружающими в речи преобладают глаголы и существительные, прилагательных по-прежнему недостаточно. Словообразование недоступно. Происходит замена названия части предмета на название целого предмета. В рассуждениях превалируют простые предложения, состоящие из подлежащего и сказуемого. Сложные предложения не употребляются.
Нарушаются правила грамматики: наблюдается неправильное согласование существительных с числительными, существительных с прилагательными в роде, падеже и числе («киса хорошие», «два руки»).
Обращенную к ним речь понимают и осмысливают. На этом уровне речь практически соответствует норме. Отмечаются трудности в понимании слов, изменении приставки или суффикса, обозначающих временные, причинно-следственные, пространственные отношения. При достижении школьного возраста данные дефекты становятся заметнее и мешают образовательному процессу.
При сравнении задержки речевого развития и общего недоразвития речи между собой хорошо видны их различия.
При общем недоразвитии речи в анамнезе отмечаются различные неблагоприятные воздействия, вызывающие грубую патологию центральной нервной системы (инфекции, интоксикации, токсикозы, родовая травма, асфиксия, нейроинфекция). Нарушения со стороны нервной системы носят обратимый характер, иногда не выявляются совсем. При задержке речевого развития в анамнезе — наличие негрубой родовой травмы, длительные соматические заболевания в раннем детстве, воздействие неблагоприятной речевой среды, просчеты воспитания, дефицит общения.
При общем недоразвитии речи наблюдается качественное своеобразие развития всех психических процессов, а при задержке речевого развития психическое развитие протекает более благополучно, чем речевое.
При общем недоразвитии речи наблюдаются нарушения моторики: плохая координация движений, недоразвитие мелкой моторики пальцев рук, страдает артикуляционная моторика. Часто встречается леворукость.
При задержке речевого развития наблюдается сохранность моторных функций, иногда страдает артикуляционная моторика.
При общем недоразвитии речи даже после систематических логопедических занятий дети не в состоянии полностью преодолеть свою речевую недостаточность и в течение нескольких лет имеют выраженные речевые нарушения. Дети, как правило, обучаются в специальной школе для детей с тяжелыми нарушениями речи. При задержке речевого развития наблюдается положительная динамика речевой недостаточности, речевой дефект полностью устраняется, дети могут успешно обучаться в общеобразовательной школе.
При общем недоразвитии речи самостоятельное овладение грамматическими нормами родного языка недоступно.
Речевое развитие ребенка объясняется не только общим недоразвитием речи, замедленным темпом развития речевой функциональной системы, но и качественным своеобразием формирования всех компонентов речевой системы (лексикой, грамматикой, фонетикой).
При задержке речевого развития дети способны к самостоятельному овладению языковыми обобщениями. Закономерности формирования лексико-грамматических структур в импрессивной и экспрессивной речи соответствуют нормальному онтогенезу и отличаются от нормы только своими темпами. По характеру использования грамматических структур дети с задержкой речевого развития соответствуют уровню речевого развития нормального ребенка, младшего по возрасту.
При общем недоразвитии речи наблюдается недостаточная речевая активность, которая без обучения резко падает. Нарушаются коммуникативная и регулирующая функции речи. При недостаточном развитии речи, несмотря на определенные отклонения от возрастных нормативов (особенно в сфере фонетики), речь детей обеспечивает ее коммуникативную функцию, а в ряде случаев является достаточно полноценным регулятором поведения.
При общем недоразвитии речи понимание обиходно-разговорной речи сохранено, но отмечается непонимание сложных грамматических конструкций, изменение значений слов, выражаемых приставками (пришивает, зашивает, вышивает), суффиксами.
Наблюдаются трудности в различении и употреблении морфологических элементов, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения.
При недостаточном развитии речи отмечается достаточно хорошее понимание обращенной речи, в том числе и значение грамматических изменений слов. Отсутствуют смешения в понимании значений слов, имеющих сходное звучание (пишет — пашет, мешает — машет).
При общем недоразвитии речи характерным является недифференцированное произношение звуков, нестойкие замены, когда звук в разных словах произносится по-разному; смешение звуков на уровне слов и предложений при правильном изолированном произношении. Для задержки речевого развития характерны определенные замены и искажения, связанные с нарушением фонетического слуха или патологией артикуляционного аппарата.
При общем недоразвитии речи наблюдаются нарушение слоговой структуры и звуконаполняемости слова, перестановки и замены звуков и слогов, сокращения при степени согласных. При задержке речевого развития ошибки слоговой структуры и звуконаполняемости слова, как и при нормальном речевом развитии, наблюдаются только в определенном возрастном периоде (до 4–5 лет).
При общем недоразвитии в речи отмечаются аграмматизмы: ошибки в согласовании числительных с существительными, прилагательных с существительными в роде, числе и падеже.
Наблюдается большое количество ошибок в использовании как простых, так и сложных предлогов. Неумение пользоваться способами словообразования создает трудности при выборе вариантов слов, детям не всегда удается подбор одно-коренных слов, образование слов с помощью суффиксов и приставок. У детей с задержкой речевого развития характер речевых ошибок менее специфичен, чем при общем недоразвитии речи. Преобладают ошибки типа продуктивной и непродуктивной форм множественного числа («стулы», «листы»), унификация окончаний родительного падежа множественного числа («карандашов», «рыбков», «деревов»). У детей отстает от нормы объем речевых навыков, для них характерны ошибки, свойственные детям младшего возраста.
Как уже говорилось выше, все виды речевых нарушений делят на две большие группы:
1) с нарушением устной речи;
2) с нарушением письменной речи.
Расстройства речи могут возникать изолированно или в комбинации с другими расстройствами. Рассматривая симптоматику, патогенез и механизм развития нарушений речи, следует опираться на сложившиеся термины.
Дисфония (или крайняя степень афонии) представляет собой нарушение или отсутствие речи в результате патологических изменений голосового отдела.
Симптоматика: отсутствие фонации (афония) или нарушения какой-либо характеристики голоса, высоты, тембра, силы. Причиной нарушения голоса могут стать органические или функциональные расстройства. Это хронические воспалительные заболевания голосовых связок (ларингиты), анатомические изменения (травмы, пороки развития), переутомление голосовых связок, стрессовые ситуации, инфекционные заболевания.
Расстройства голосового аппарата могут быть центральной или периферической локализации. Они могут возникать на любом этапе развития ребенка.
Этот дефект может быть изолированным или входить в состав другой патологии: тахифразия (тахилалия) — это нарушение устной речи, симптомом которого является ускоренный темп речи.
В секунду произносится до 30 звуков (при норме до 14). Иногда речь трудно понять из-за большой скорости. Слова могут повторяться, выпадать из предложения. Говорящий не слушает собеседника, а пытается высказаться сам. Иногда человек с тахилалией при разговоре активно жестикулирует.
Тахилалия часто развивается у детей с повышенной нервной возбудимостью и у неуравновешенных. Может усиливаться в пубертатном возрасте и остаться на всю жизнь. У таких людей процесс возбуждения преобладает над процессом торможения в коре головного мозга. Имеет наследственную предрасположенность.
Этот дефект всегда центрально обусловлен органической или функциональной природой. Дефекту может способствовать окружение людей с быстрой речью и неправильные подходы к воспитанию детей.
Спотыкание — это очень быстрая речь, похожая по клинике на заикание. Дефект характеризуется следующим симптомокомплексом: частое повторение слогов и слов, частые необоснованные паузы и остановки, судорог в момент артикуляции нет (как и при заикании), нет страха публичной речи, речь становится лучше при посторонних и ухудшается при разговоре с близкими людьми, при сосредоточении проявляется преобладанием процессов возбуждения над процессами торможения.
Брадилалия (брадифразия) — это нарушение устной речи, характеризующееся замедленным темпом речи. Симптоматически проявляется в замедленной работе артикулярной функции. Гласные звуки сильно растягиваются. Артикуляция нечеткая. Дети с брадилалией астенического типа, вялые. Заторможенные, медлительные. Возможно параллельное нарушение памяти и мышления. Часто встречается у умственно отсталых детей. Голос монотонный, без интонаций.
Медленная непонятная речь детей с такой патологией встречает нежелание их слушать со стороны собеседников. Это еще больше вынуждает их молчать и способствует задержке развития.
Патогенетически дефект обусловлен преобладанием процессов торможения в коре головного мозга над процессами возбуждения. Может иметь наследственную предрасположенность. Одновременно нарушается и внутренняя речь. Может иметь органический и функциональный характер. Развитию брадилалии может способствовать окружение людей с таким же дефектом речи или неправильная методика воспитания.
Брадилалия, тахилалия и спотыкание являются нарушением темпа речи. Вследствие нарушения темпа появляются дефекты в ритме речи, плавности, интонации.
Заикание — это нарушение речи, вызванное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. Другое название — логоневроз. Наиболее тяжелый тип нарушения речи. Возникает спонтанно и постепенно усиливается, может в определенные моменты ослабевать. Усиливается в момент эмоционального напряжения, во время болезни, при физическом и умственном переутомлении, после наказания ребенка. Имеет метеозависимость, зависимость от времени года, качества жизни. Главным признаком являются судороги в момент речи в дыхательном, голосовом и артикуляционном отделах. Чем сильнее выражены судороги, тем тяжелее заикание. У людей с таким дефектом существует страх публичной речи, речь при этом ухудшается, при знакомых людях становится более плавной. Часто заикание проявляется у детей с общим недоразвитием речи.
Патогенетический механизм при функциональном заикании связан с доминированием процессов возбуждения над процессами торможения в коре головного мозга. Возникает у возбудимых, нервных детей, без органических поражений в речевых механизмах центральной и периферической нервной системы. Развивается у детей в возрасте от 2 до 5 лет. При органическом заикании в центральной нервной системе возникают очаги органического поражения (при черепно-мозговой травме, инфекционных процессах). Предрасполагающими факторами являются болезненная настроенность нервной системы и пониженная резистентность. Заикание по структуре может быть:
1) клоническим, при котором повторяются звуки и слоги;
2) тоническим, при котором в начале или середине слова появляются остановки;
3) смешанной формы — клонико-тонические или тоно-клонические.
По степени тяжести выделяют формы:
1) слабую;
2) среднюю;
3) тяжелую (при которой речевое общение становится невозможным).
Заикание сопровождает судорожное сокращение мышц, не связанных с голосообразованием и артикуляцией: мышц шеи, лица, туловища, конечностей. Появляются нервные тики, раздувание крыльев носа, моргание, зажмуривание, кивание, движения пальцев кисти, притоптывания. Заикающиеся часто в своей речи употребляют стереотипные слова и звуки («вот это», «ну», «вот», «э-э» и т. д.). Этот симптом называют эмболофобией.
Дислалия — это нарушение речи при нормальном слухе и нормальной иннервации речевого аппарата. Другие названия: косноязычие, фонетические дефекты, дефекты звукопроизношения. Это самый распространенный дефект.
Имеет место у 25 % дошкольников. Может носить органический и функциональный характер. В первом случае имеет место анатомический дефект: укороченная уздечка языка, большие размеры языка, слишком маленький, узкий язык; аномалии развития челюстей и прикуса (прогнатия — когда верхняя челюсть выступает вперед, прогения — когда нижняя челюсть выступает вперед, открытый прикус — когда между верхними и нижними зубами остается промежуток, боковой открытый прикус — может быть лево— и правосторонним, аномалии строения зубного ряда); аномалии строения нёба («готическое», низкое, плоское); толстые губы.
Функциональная дислалия не имеет в основе органической патологии. Причинами ее развития являются недостатки воспитания ребенка, подражание речи окружающих с дефектами артикуляции, недостатки фонетического слуха у детей, позднее обращение к логопеду, наличие в ближнем окружении ребенка людей, говорящих на разных языках, недостаточная подвижность артикуляционного аппарата (неумение удерживать язык в нужном положении, быстрый переход от одного положения к другому).
Отставание в умственном развитии может привести к тяжелой форме дислалии, трудно поддающейся коррекции. По структуре дефекта выделяют несколько подвидов дислалии:
1) сигматизм — это неправильное произношение свистящих (с, с’, з, з’, ц) и шипящих звуков (ш, ж, ч, щ). Самый распространенный вид нарушений;
2) ротацизм — неправильное произношение звуков р и р’;
3) лямбдацизм — неправильное произношение звука «и» и «и’»;
4) дефекты произношения нёбных звуков — каппацизм (звуков к и к’), гаммацизм (звуков «г» и «г»), хитизм (звуков «х» и «х’»), йотатизм (звука «й»);
5) дефекты озвончения звуков — неправильное произношение звонких согласных звуков. Характеризуется заменой звонких согласных парными глухими звуками: «б» — «п», «в» — «ф», «д» — «т», «ж» — «ш», «г» — «к» и т. д. Этот дефект часто сопровождает тугоухость;
6) дефекты смягчения — неправильное произношение мягких согласных звуков, заключающееся в замене их парными твердыми: «д» — «д’», «п» — «п’», «к» — «к’», «р» — «р’». Звуки «ш», «ж», «ц», не имеющие мягких пар, и звуки «ч», «щ», «й», произносящиеся всегда мягко и не имеющие твердых пар, составляют исключение. Дислалия может выражаться в отсутствии или выпадении звука, отсутствии звука, искажении или замене. Вышеуказанные дефекты могут проявляться изолированно от других. Каждый является самостоятельным видом нарушения речи.
Ринолалия — нарушение речи, проявляющееся в изменении тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. При ринофонии происходит нарушение тембра голоса при нормальной артикуляции речи (в отличие от ринолалии). Патогенетический механизм связан с нарушением соотношения в работе носового и ротоглоточного резонаторов. В норме при произношении звуков носоглотка и носовая полость отделены от глотки и ротовой полости путем сокращения мышц мягкого нёба и боковой и задней стенок глотки. Различают две формы ринолалии в зависимости от степени и характера нарушения нёбно-глоточного смыкания. Закрытая ринолалия появляется при понижении физиологического носового резонатора. В момент произношения звуков «ш», «ш’», «н», «н’» носоглоточный резонатор закрыт и воздух проникает в носовую полость, при дефекте носового резонатора звуки звучат как ротовые «б», «б’», «д», «д’». Произнесение гласных при ринолалии неестественное и носит «мертвый» оттенок. Причинами закрытой ринолалии являются нарушение проходимости носа (в результате отека слизистой) и нарушение носового дыхания. Различают переднюю и заднюю закрытую ринолалию. В первом случае патология развивается при гипертрофии слизистой задних отделов нижних раковин, полипах, искривлении носовой перегородки.
Задняя закрытая ринолалия появляется при сильном разрастании аденоидов, опухолей. Функциональная закрытая ринолалия появляется в результате закрытия при фонации и произношении звуков мягким небом доступа к носоглотке. Мягкое небо поднимается выше нормы. При органической закрытой ринолалии после устранения дефекта, который закрывает полость носа, нарушение речи исчезает. Если ринолалия или ринофония сохраняется, то проводят коррекцию по обычному плану.
При открытой ринолалии нарушается затвор между носовой и ротовой полостью, вследствие чего увеличивается резонанс и изменяется тембр звуков (гласных и согласных). Среди гласных больше всего страдает произношение «и» и «у», среди согласных — [в], [ф], [х]. Звуки «п», «б», «т», «к», «г», «л» и «р» звучат неясно. Открытая ринолалия подразделяется на органическую и функциональную. В свою очередь, открытая ринолалия органического происхождения может быть врожденной (расщелина мягкого и твердого нёба — «волчья пасть» и «заячья губа») или приобретенной (в результате травмы или паралича мягкого нёба).
Функциональная открытая ринолалия развивается при слабой артикуляции мягкого нёба, при истерии. Открытая ринолалия возникает после длительной неподвижности мягкого нёба. Лечение функциональной ринолалии проходит легче и быстрее, чем органической ринолалии. Органическая ринолалия требует прежде всего хирургического вмешательства и лечения у стоматолога-ортодонта.
Часто расщелина нёба сочетается с нарушением умственного развития или с хромосомными врожденными заболеваниями (синдром Дауна). Структура дефекта характеризуется: звуки «п», «б», «ф», «в» заменяются глоточным щелчком и напоминают звук клапана, образующийся при соприкосновении надгортанника с задней частью языка. Речь ребенка с ринолалией малопонятна. Чем старше ребенок, тем хуже его речь по сравнению с речью сверстников.
Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата. Основными симптомами дизартрии являются нарушение артикуляции звуков, голосообразования, изменения темпа речи, ритма, интонации.
Нарушения могут быть изолированными или комбинированными и иметь различную степень выраженности, в зависимости от локализации очага поражения в центральной или периферической нервной системе. Важную роль в формировании дефекта играет время его возникновения. Изменение артикуляции и фонации делают речь нечленораздельной и представляют собой первичный дефект, который вызывает развитие вторичных нарушений.
Причиной возникновения дизартрии является органическое поражение центральной нервной системы. Чаще всего повреждение центральной нервной системы происходит внутриутробно, в пренатальном, антенатальном, постнатальном периодах развития. Связано с патологией беременности и родов (токсикоз, гистоз, анемия, интоксикация, хронические соматические заболевания матери, инфекционные заболевания, асфиксия в родах, наличие родовой травмы, недоношенность и незрелость плода, резус-конфликт по системе Rh и группе крови). Очень часто дизартрия сопровождает детский церебральный паралич (в 85 % случаев).
В зависимости от локализации поражения мозга дизартрию подразделяют на бульбарную, подкорковую, мозжечковую, корковую, псевдобульбарную.
Бульбарная дизартрия развивается при наличии патологического процесса в продолговатом мозге. Ядра нервов, лежащих в продолговатом мозге, разрушаются. Симптоматически проявляется нарушением глотания пищи, жевания, парезом или параличом мягкого нёба и голосовых связок, слабым голосом, нарушением артикуляции звонких звуков, звуки произносятся с назальным оттенком. Наблюдается общая атония, амимия.
Подкорковая дизартрия возникает при развитии патологического процесса в подкорковых узлах головного мозга. Характеризуется нарушением мышечного тонуса и гиперкинезом. Гиперкинез — это непроизвольные движения (в области артикуляционной и мимической мускулатуры), не контролируемые ребенком.
Возникают в состоянии покоя и усиливаются в момент речи. Симптоматически проявляется периодами артикуляционного спазма, в момент которого голос прерывается и ребенок не может произнести ни звука. При беседе с близкими людьми, в состоянии эмоционального комфорта речь может быть нормальной.
Возможны гортанные звуки, выкрики, речь монотонная, с большими паузами между словами. Нарушается темп, ритм и интонация речи. Структура дефекта складывается из нарушения артикуляции, голосообразования и речевого дыхания. Структура дефекта меняется в зависимости от выраженности одного или другого компонента и отражается на коммуникативной функции речи.
Мозжечковая дизартрия развивается при наличии патологического процесса в мозжечке. Симптоматически проявляется «скандированной» речью, выкрикиванием звуков.
Корковая дизартрия проявляется нарушением моторики артикуляционного аппарата. Дети могут четко произносить отдельные звуки, но в момент речи звуки искажаются, заменяются другими, затруднен переход от одного звука к другому.
Псевдобульбарная дизартрия — наиболее часто встречающаяся форма, развивается вследствие органического поражения мозга в период беременности матери, в момент родов и в период младенчества. Развивается псевдобульбарный паралич или парез в результате поражения проводящих нервных путей. Симптоматически проявляется нарушением общей и речевой моторики. Затрудняется акт сосания, глотания. Отмечается слюнотечение, парез мышц лица. По степени тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую псевдобульбарную дизартрию. При легкой степени отсутствуют грубые нарушения моторики артикуляционного аппарата. Движения языка и губ медленные и недостаточные. Речь замедленная, произношение звуков нечеткое. Чаще всего нарушается артикуляция звуков «ж», «ш», «р», «у», «ч». Нарушается звуковой анализ. При письменной речи происходит замена звуков («т» — «д», «ч» — «у»). При легкой степени псевдобульбарной дизартрии основным дефектом является нарушение фонетической стороны речи.
При средней степени тяжести развивается амимичность (невозможно надуть щеки, выдвинуть губы). Движения языка резко ограничены. Мягкое небо почти неподвижно, обильная саливация, нарушены акты глотания и жевания. Характерны поперхивания пищей и водой. В результате нарушения функции артикуляционного аппарата появляется тяжелый дефект речи. Она становится непонятной, тихой. Звуки произносятся с носовым выдохом. Звуки «а» и «у» нечеткие, «и» и «ы» смешиваются, «п», «т», «м», «н», «к», «х» сохраняют нормальное произношение, «ч», «у», «р», «и» произносятся с «хлюпающим» звуком. Звонкие согласные заменяются глухими. Некоторые звуки в конце и в начале слова опускаются. Дети с такой речью стараются не разговаривать. Могут обучаться в общеобразовательной школе.
Тяжелая степень псевдобульбарной дизартрии, или анартрия, проявляется глубоким поражением мышц и полной бездеятельностью речевого аппарата. Лицо напоминает маску изза отсутствия мимики, рот открыт, слюнотечение обильное, язык лежит на дне ротовой полости, движения губ сильно ограничены. Акты жевания и глотания нарушены. Речь отсутствует.
Для всех детей с псевдобульбарной дизартрией характерным признаком является сохранение ритмического рисунка слова, т. е. числа слогов и ударения. Чаще всего нарушается произнесение стечения согласных, слуховое восприятие, звуковой анализ. Дети с дизартрией недостаточно владеют грамматическими средствами языка, чтение затруднено из-за нарушения подвижности артикуляционного аппарата. Читают по слогам, чтение интонационно обеднено.
НАРУШЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО ОФОРМЛЕНИЯ ВЫСКАЗЫВАНИЯ: АЛАЛИЯ И АФАЗИЯ
Алалия — это отсутствие или недоразвитие речи в результате органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или в младенческом периоде развития ребенка. Наиболее сложный дефект речи характеризуется нарушением отбора и программирования речевого высказывания. Алалия развивается у детей с сохраненным периферическим слухом и артикуляционным аппаратом.
Дети постепенно начинают отставать в умственном развитии из-за отсутствия речи. Причиной алалии является органическое поражение центральной нервной системы. В зависимости от локализации патологического процесса различают моторную и сенсорную алалию. Моторная характеризуется поражением речедвигательного анализатора, а сенсорная — поражением речеслухового анализатора.
Афазия — это полная или частичная утрата речи, связанная с локальным поражением головного мозга. Причиной афазии являются травма головного мозга, воспаление и опухоли мозга, нарушение кровообращения. Степень тяжести и форма афазии зависят от:
1) локализации и размеров патологического очага;
2) характера нарушения мозгового кровообращения;
3) общего состояния других отделов мозга с ненарушенными функциями, выполняющими компенсаторную роль. Афазия бывает моторной, сенсорной, амнестической и тотальной.
При моторной афазии теряется способность самостоятельно говорить.
При сенсорной афазии не воспринимается речь окружающих. При амнестической афазии забываются слова и их значение. При тотальной люди не понимают речь и не могут говорить сами.
Афазия отличается от алалии тем, что происходит распад уже сформировавшейся речи. Афазия отличается от тем, что нарушаются смысловая и звуковая стороны речи. Афазия отличается от дизартрии отсутствием нарушения подвижности языка. При афазии слух не нарушен. Афазия ведет к задержке умственного развития.
Работа логопеда по устранению нарушений речи основана на выработке ранее имеющихся навыков артикуляции за счет использования резервных возможностей организма (зрительный, слуховой анализатор, тактильные чувства). Работа по коррекции дефектов речи осуществляется в строгой последовательности.
Все упражнения и тренинги распределяются по следующим категориям:
1) постановка звука; автоматизация навыка правильного произношения звука в слогах (со стечением согласных, открытых, закрытых, прямых);
2) автоматизация навыка правильного произношения звука в словах;
3) автоматизация навыка произношения звуков в предложениях;
4) определение сходных по звучанию или произношению звуков;
5) автоматизация правильного произношения звука в разговорной речи.
Для проведения логопедических тренингов необходимо зеркало, набор зондов (7 штук), шпатели, вата, спирт, набор дидактического и иллюстрированного материала (карточки), индивидуальные тетради для записи работы на дому, словари, протоколы обследования речи у логопеда. Коррекция нарушений речи осуществляется тремя способами. Первый способ.
В его основе лежит подражание, копирование речи. Используя зрительный, слуховой анализаторы, тактильные ощущения, обучаемый старается воспроизвести правильный звук вслед за логопедом.
Контролируется работа артикуляционного аппарата при помощи зеркала, методических пособий, ощущения рукой струи выдыхаемого воздуха. На помощь логопеду приходят электроакустические приборы, которые превращают звук и вибрацию артикуляционного аппарата в зрительные сигналы (виброскоп «ДВИН»).
Вспомогательными методами являются артикуляционная гимнастика и массаж.
Второй способ основан на механическом воздействии на органы артикуляции с помощью инструментария (шпатели, зонды, обтуратор).
Существует семь видов зондов, при помощи которых исправляют недостатки произношения звуков. Зонд состоит из рукоятки и верхней извитой части. Каждый из зондов имеет свою форму.
Обтуратор — это приспособление для закрытия дефекта при расщелинах твердого нёба. При этом способе коррекции за основу берется имеющаяся артикуляция.
Затем механическим путем с помощью инструментов органы артикуляции (язык, губы) приводятся в нужное положение или движение. Кинестические раздражения вместе с информацией, получаемой слуховым анализатором (определенное положение языка, губ плюс правильное произношение звуков), поступают в кору головного мозга, а в дальнейшем способствуют активному, произвольному формированию необходимой артикуляцией.
Третий способ коррекции включает в себя первый и второй (смешанный). Произношение звуков осуществляется путем подражания, но с помощью инструментов, помогающих установить нужное положение органов артикуляции.
Применение инструментария при постановке различных звуков:
1) исправление сигматизма:
а) при межзубном сигматизме логопед специальным зондом или концом шпателя нажимает на кончик языка ребенка, опустив его за нижние резцы. Удерживая в данном положении язык, предлагает произнести звук «с»;
б) при призубном сигматизме применяют два метода; первый — при помощи шпателя или зонда кончик языка заводится на нижние резцы, чтобы обеспечить прохождение воздуха через зубную щель; второй — испытуемый держит язык между верхними и нижними резцами и выдыхает воздух, а логопед шпателем опускает кончик языка за нижние зубы;
в) исправление бокового сигматизма производится также при отодвигании переднего края языка за нижние резцы;
2) постановка шипящих звуков производится следующим образом: испытуемый произносит звук «с», а логопед подкладывает шпатель или зонд под кончик языка и поднимает его за верхние альвеолы к носогубной складке. При постановке звука «ч» логопед просит сказать ребенка слог «ать» и одновременно с этим подводит зонд или шпатель под передний край языка и поднимает его к альвеолярному краю верхней челюсти. Логопед пальцами нажимает на углы рта, выдвигая губы вперед. При постановке звука «ш» логопат произносит звук «шь» или «ась», а логопед шпателем или зондом поднимает передний край языка к альвеолярному краю верхней челюсти.
Коррекция ротацизма, или артикуляция звука «р», заключается в следующем: логопед предлагает произнести «р» и одновременно под язык подводит зонд с шариком на конце и совершает движение вправо и влево, осуществляя механическое колебание языка. Кончик языка смыкается и размыкается с альвеолярным краем.
Коррекция хитизма и парахитизма проводится следующим образом: логопат произносит звук «са», а логопед оказывает давление шпателем на спинку языка. Чем дальше продвигается шпатель в глубь полости рта ближе к корню языка, тем более жестким становится произношение. Звук «са» становится похожим на «ха».
Коррекция каппацизма, или постановка звука «к», проводится вначале путем артикуляции перед зеркалом, затем механическим способом с помощью шпателя. Логопат произносит слог «та», а логопед нажимает на переднюю часть спинки языка; чем больше шпатель продвигается к корню языка, тем яснее произносится звук «к». Коррекция гамматизма, или постановка звука «г», производится аналогичным способом при помощи шпателя. Логопат говорит слог «да», который по мере усиления давления шпателем на язык преобразуется в «та», а затем в «га».
Коррекция произношения звука «и»: логопат произносит звук «за», логопед нажимает на кончик языка шпателем, а затем продвигает его в глубь полости рта до появления четкого «й».
Коррекция дефектов смягчения. Дефект смягчения возникает при замене мягких согласных парными твердыми согласными.
Первый этап исправления, как и в предыдущих случаях, начинается показательной артикуляцией перед зеркалом.
Язык при произношении твердых звуков должен иметь плоскую форму, а при произношении мягких звуков передний край языка упирается в нижние передние зубы, и спинка языка изгибается к твердому нёбу.
Механический способ заключается в воздействии шпателем или зондом на передний край языка, который удерживается механически за нижними передними зубами и вызывает выгибание спинки языка к твердому нёбу. При механическом воздействии логопат произносит звук «т», который переходит в «т» мягкое.
Основные требования к работе логопеда по коррекции артикуляции заключаются в:
1) развитии восприятия звуков и слогов на слух;
2) гимнастике дыхательной и артикуляционной;
3) постановке правильного произношения звука;
4) автоматическом правильном произношении звука;
5) различии в произношении звуков (неправильного и правильного).
Постановка произношения должна производиться с постепенным ускорением темпа речи. Обязательными условиями для логопедических занятий являются доступность и понятность дидактического материала.
Если ребенок неправильно произносит несколько звуков, коррекционная работа должна осуществляться от простого к сложному, и никак иначе.
Можно осуществлять постановку сразу двух звуков со схожей артикуляцией.
Следует учитывать способность логопата усваивать полученную информацию и возможности для устранения патологического произношения. Занятия с логопедом должны проводиться не менее трех раз в неделю.
Вначале занятия должны быть индивидуальными, а затем могут быть групповыми. Группа должна состоять из трех-че-тырех человек. В одну группу подбираются дети с одним дефектом и одинаковым уровнем подготовки. Состав группы должен меняться при постановке нового звука. Продолжительность занятий не должна быть более 15 мин во избежание переутомления. На занятиях должен быть использован дидактический материал в виде карточек с картинками, лото, домино. Чем выше заинтересованность детей, тем эффективнее проходят занятия.
ЧАСТЬ II КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕЧИ
ГЛАВА 1. ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Вторым действием логопеда должно быть обследование звукопроизношения и состояние фонематического восприятия. Анализ каждого конкретного случая представляет собой огромную работу (в том числе и по времени), требующую определенной организации. Индивидуальное консультирование представляет собой внимательный, подробный анализ всего хода развития ребенка и основывается на информации, полученной из разных источников: беседы с родителями, учителями (воспитателями), самим ребенком; наблюдением за ребенком в домашней, школьной или иной обстановке, знакомство с медицинской и другой документацией.
ОБСЛЕДОВАНИЕ АРТИКУЛЯЦИОННОГО АППАРАТА
Первым этапом является осмотр строения всех органов, образующих артикуляционный аппарат: губы, язык, зубы, челюсти, небо.
При осмотре логопед должен оценить, соответствует ли строение норме, имеет ли дефекты строения аппарат. Возможно обнаружение следующих аномалий развития:
1) губы могут быть толстые, мясистые, малоподвижные, короткие;
2) язык — толстый, короткий, маленький или большой, может иметь укороченную уздечку;
3) прикус — прогения, прогнотия, косой, открытый передний, боковой глубокий, шейный;
4) зубы в зубном ряду стоят на больших расстояниях друг от друга или заходят друг на друга, повернуты вокруг своей оси, отсутствие верхних или нижних резцов;
5) нёбо узкое и высокое («готическое» нёбо) или плоское и низкое;
6) челюсти могут выдаваться вперед (верхняя или нижняя). На втором этапе оценивается подвижность органов артикуляционного аппарата. Обследуемому предлагается сделать различные упражнения по подражанию: дотянуться кончиком языка до носа или подбородка, облизать губы, дотянуться до мочки правого или левого уха, сделать язык «лопаточкой»? широким, распластанным или трубочкой, или узким, долго удерживать кончик языка поднятым вверх, двигать язык вправо и влево в быстром и в медленном темпе, втягивать глубоко в рот; широко улыбаться и делать губы трубочкой, меняя ритм движений, открывать широко рот, выдвигать вперед нижнюю челюсть. При выполнении упражнений логопед должен оценить точность, быстроту, плавность движений артикуляционного аппарата, и насколько быстро и точно осуществляется переход от одного движения к другому.
Третий этап — оценивается звукопроизношение. Во время этого обследования логопед должен оценить умение ребенка произносить звуки изолированно и в произносимой речи. При обследовании необходимо замечать неточности звукопроизношения; замену звуков, смешение, искажение звуков в изолированном произношении и в самостоятельной речи. Должно быть выявлено произношение слов различной слоговой структуры, наличие перестановки, выпадения звуков или слогов.
Для выявления нарушений произношения звуков в словах нужно использовать набор специальных картинок с изображением различных предметов. Названия предметов и ситуаций должны иметь различную слоговую структуру и звуковой состав: состоящие из большого количества слогов, со стечением согласных, с труднопроизносимыми для обследуемого звуками, занимающими различное местоположение. Наиболее простым способом выявления дефектов речи является демонстрация ребенку картинок с изображением различных предметов, в словесном обозначении которых определенный звук находится в начале, середине или в конце слова, со стечением согласных.
При проверке звука «с»: сова, оса, троллейбус;
Ш: шина, мишка, ковш;
Л: лебедь, полка, елка, мел;
К: сок, кошка, лодка;
Г: груша, огонь, телега;
Р: рыба, дорога, топор;
Х: халат, мох, муха;
З: зубы, корзина, арбуз и т. д.
При невозможности произнесения звука в составе слова предлагается произнести звук изолированно, слоги с этим звуком, выражение вслед за логопедом. После проведения вышеуказанных мероприятий становится ясно, отклонение в произношении каких звуков имеет место. Важное значение имеет соблюдение правильного произношения звуков в фразовой речи, а не в одном слове.
Для определения данного параметра необходимо предложить ребенку произнести несколько раз фразы, в которых несколько раз повторяется исследуемый звук. Например, поговорки, пословицы, потешки, четверостишия.
При проведении диагностического анализа звукопроизношения необходимо обратить внимание, не смешивает ли ребенок фонемы и не заменяет ли их в речи, в словах и фразах. Возможно, когда ребенок правильно произносит изолированные звуки, и в словах и фразах заменяет на другие. Например, «у зука много нозек». Поэтому обязательно нужно проводить анализ произношения звуков во фразовой речи. Для проведения точного анализа нарушений речи необходимо иметь в арсенале картинки с изображением предметов и ситуаций.
Для каждого ребенка необходим определенный набор картинок, в зависимости от сложности фраз и слов по фонематическому составу. Например: у Марины малина — м — н; солнышко на окошке — с — ш.
Логопед может предложить ребенку повторять фразы и слова отраженно.
Следующим этапом обследования является анализ слоговой структуры слова. У детей кроме неправильного произношения фонем возможны трудности в произношении слов, состоящих из многих слогов и слов со стечением согласных. Изменения слоговой структуры слова представлены перестановкой, пропуском, добавлением звуков и слогов. Логопед должен обращать особое внимание, как ребенок произносит слова с различной слоговой структурой: слова многосложные, состоящие из похожих звуков, со стечением согласных в начале, середине и конце слова.
Обязательным компонентом диагностики является анализ фонематического восприятия. После того как логопед оценит правильность произношения звуков, нужно выяснить слуховое восприятие звуков и их дифференциацию. Наибольшее значение имеет различие звуков, сходных по артикуляции или близких по звучанию.
Необходимо оценить произношение вслед за логопедом различных оппозиционных слогов («са» — «ша», «ша» — «жа», «са» — «уа»). Если ребенок неправильно произносит какие-либо звуки, слуховую дифференциацию проверяют следующим образом: если ребенок услышит условно заданный слог или звук, он должен сделать определенное действие. Например, поднять руку. Следующим действием логопеда должно быть определение, различает ли ребенок на слух разные по смыслу слова, но сходные по звучанию (тень — день — пень; кошка — ножка). Можно предложить ребенку при произношении логопедом определенного слова поднимать картинку. При выполнении этого задания можно оценить не только фонематическое восприятие, но и степень развития внимания и слуховую память. При проведении всех этапов логопедического обследования можно получить всю необходимую информацию о причине, характере и тяжести нарушения речи и определить методы коррекции дефекта.
Кроме общих принципов диагностики для каждого нарушения речи имеются дополнительные методы. К ним относят обследование мимической мускулатуры лица, наличие парезов и параличей. Отмечают выраженность и симметричность носогубных складок, плотность смыкания губ и форму линии рта, наличие непроизвольных движений мимической мускулатуры (тики, гиперкинезы). Проверяют, нет ли поражения черепно-мозговых нервов. Ребенка просят нахмурить лоб, зажмурить глаза, высунуть язык; оценивают умение держать закрытым рот, наличие содружественных движений (синкенций). Проводить диагностику следует при различных нагрузках, в покое и многократном повторении.
Двигательная функция должна оцениваться качественно, т. е. полноценно или неполноценно выполняется движение.
Нужно отмечать время начала выполнения движения, истощаемость движения, изменение скорости движения, плавности, объема и выполнение содружественных движений.
При повышении нагрузки на мышцы могут быть обнаружены латентные формы пареза. Специалист, который осматривает ребенка, должен оценить, как осуществляется акт глотания и жевания, есть ли поперхивания, необходимы сведения о кормлении ребенка в период новорожденности и младенческом возрасте.
Для того чтобы оценить состояние мягкого нёба, нужно провести осмотр: поднимание нёбной занавески при произнесении звука «а», наличие или отсутствие глоточного рефлекса (появление рвотных движений при надавливании шпателем на корень языка или мягкое нёбо).
При наличии пареза или паралича наблюдается изменение дыхания и голосообразования. Появляются носовой оттенок голоса, осиплость, дыхание неритмичное, поверхностное. Паралич языка мягкого нёба всегда накладывает отпечаток на выполнение функции языка и, как следствие, вторичное нарушение артикуляции язычных звуков. Если язычок свисает неподвижно и расположен симметрично, это говорит о двустороннем парезе, при отклонении в сторону имеет место односторонний парез. При диагностике необходимо учитывать трудности в артикуляции, которые могут усугубляться при возбуждении, утомлении, усложнении содержания речи в смысловом и грамматическом отношении.
Для выявления у ребенка способности восприятия ритмической структуры слова используют следующее: можно попросить ребенка прохлопать количество слогов в произнесенном слове.
При обследовании детей с ринолалией кроме общих аспектов (артикуляционного и фонологического) существуют особые моменты, на которые следует обратить внимание при обследовании. Например, при ринолалии обследование звуков начинается с проверки изолированного произношения звуков, затем произношение звуков в слогах и словах, в фразовой речи. Необходимо обратить особое внимание на степень назальности при произношении гласных и согласных звуков, и имеют ли место компенсаторные «гримаски». При логопедическом обследовании важным является повторение ребенком звуков или слогов, сильно отличающихся друг от друга артикуляционно, а затем схожих. Необходимо отмечать, получается у ребенка моторное переключение с одного звука на другой, а также появление «усредненного» произношения звуков (вместо «к» и «г» произносится полузвонкий). Логопед обследует умение произносить односложные и многослоговые слова. Выявляются звуки в словах, в которых нарушается слоговая структура. Характер нарушения слогового состава может быть следующим:
1) сокращение числа звуков (вместо черепаха—чепаха);
2) упрощение слогов (вместо плавать—пьявать);
3) уподобление слогов (вместо ботинки—босиньки);
4) добавление числа слогов (вместо кувырком—кувывырнком);
5) перестановка слогов и звуков (вместо молоток—мотолок). Логопед группирует выявленные дефекты, руководствуясь фонетической классификацией:
1) отсутствие звука;
2) искажение звука;
3) замена звука;
4) смещение звука.
При осмотре строения артикуляционного аппарата отмечают, имеют ли место расщепление верхней губы, укорочение губы, послеоперационные рубцы, расщепление твердого нёба — субмикозная расщелина.
При общем недоразвитии речи у детей необходим выявление навыков связной речи, объема пассивного и активного словарного запаса.
Это уровень развития грамматической правильности речи, фонетического слуха и восприятия.
Анализ речевого развития проводят в процессе игры. Выявленные отклонения нужно сравнить с возрастной нормой ребенка. Необходимо востребовать заключение специалистов о состоянии органа слуха и интеллектуальном развитии.
Анализ словарного запаса включает выявление количества существительных, глаголов, прилагательных и употребление их в произносимой самостоятельной речи.
При обследовании детей с заиканием, кроме основных моментов обследования, необходимы медицинское заключение врача-психоневролога или невропатолога, сведения о беременности матери ребенка и о периодах жизни с момента рождения. Необходимо установить природу заикания: функциональное или органическое.
УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИН И ХАРАКТЕРА ЗАИКАНИЯ
Логопед должен выяснить у родителей ребенка: не было ли ранее склонности ребенка к леворукости, установление нарушения внимания, анализ общего и речевого развития ребенка, внесение речевого окружения ребенка (имеет ли место двуязычие в семье, есть ли родственники в семье с дефектами речи, какой темп речи у окружающих его людей). Логопеду необходимо выяснить, какие отношения у родственников в семье, решаются ли конфликты, ссоры, как относятся к ребенку в семье (имеются ли недочеты в воспитании, страдает ли ребенок от недостатка внимания или, наоборот, от его переизбытка). Логопед должен выявить у ребенка, как он относится к дефекту речи.
Особенности обследования детей с нарушением слуха заключаются в обязательной проверке слуха при помощи шепотной речи и обычной разговорной громкости. Для проведения проверки подбирают слова с низкой и высокой частотой звучания: шуба, снегурочка, дедушка, бабушка, бак, дорога, радуга. В норме шепотную речь слышат на расстоянии 6–7 м.
При неправильном повторении ребенком слов необходимо подойти к нему на 1 м. Отмечают, на каком расстоянии ребенок правильно и уверенно произносит слова. Если обследуемый не слышит ни одного слова, проводят обследование произнесением звуков низкочастотных («н», «ш», «р», «д», «г») («и», «э» — высокочастотных), шипящих. Логопед должен оценить общий статус ребенка (внимание, утомляемость, точность выполнения заданий). Если страдает общее состояние ребенка, то полученные данные будут необъективными, т. е. неточность выполнения задания связана не с нарушением слуха, а с нарушением внимания, усталостью. Если ребенок не владеет устной речью, при обследовании используют музыкальные, звучащие игрушки (птичка, кошка, лающая собачка, уточка). Во время обследования следует создавать игровую ситуацию, чтобы исключить угадывание звуков. Необходимо оценивать движения ребенка и реакцию на звук (прислушивается, поворачивает голову на звук).
Достаточно точными и объективными являются данные аудиограммы — исследование звука с помощью аудиометра.
Обследование речи письменной и чтения у детей (дисфагия и диспесия) устанавливает:
1) уровень овладения навыками звукового анализа;
2) уровень овладевания навыками письма и чтения;
3) степень развития фонетико-фонематической и лексико-грамматической сторон речи.
В первую очередь необходимо оценить готовность ребенка в устной форме анализировать звуковой состав слова. Первый способ оценки — это развитие и выделение звуков из слова (выделение гласных звуков, а затем выделение согласных).
Ребенку предлагают поднять руку, если он слышит заданный звук.
Второй способ заключается в придумывании ребенком слов, начинающихся на заданный звук. Вначале логопед может сам назвать несколько слов на заданный звук, а затем предложить ребенку.
Третий способ — это подбор ребенком рисунков, названия которых начинаются на определенный звук. В наборе картинок должны присутствовать предметы с определенным звуком.
Четвертый способ — это отбор картинок с наиболее смешиваемыми детьми звуками. Например, ребенку предлагают разложить картинки на две группы, названия которых начинаются на похожие звуки ([ч]— [щ], [с] — [ш]). Пятый способ заключается в сравнении ребенком слов по звуковому составу. Например: дом — ком, кит — кот, сон — сок, отличающиеся по звуковому составу на один звук.
Шестой способ состоит в делении предложений на слова, слов — на слоги, слогов — на звуки. Ребенок должен сосчитать слова в предложении, слоги в словах, звуки в слове.
Обследование письма начинают с доступных для ребенка заданий. Ребенку предлагают сложить слова из кубиков с буквами или разрезной азбуки.
Для начала можно дать лишь те буквы, из которых состоит слово. Затем логопед предлагает написать название изображенного на картинке предмета.
Следующим шагом является написание предложений, описание сюжета, изображенного на картинке.
Особое внимание следует уделять проверке навыков самостоятельного письма. Логопед предлагает написать ребенку диктант или самостоятельно описать картинку.
Для обследования чтения ребенку предлагают прочитать тексты (обязательно состоящие из печатных букв). В тексте должно быть большое количество оппозиционных слов и слогов; содержание текста должно быть понятным ребенку, тексты должны быть небольшими по объему. Необходимо исключать тексты, которые знакомы ребенку.
Начинают чтение с отдельных букв, затем переходят к чтению слогов к чтению слов и лишь потом, чтению предложений в заданном тексте. Логопед должен оттенить характер чтения (побуквенное или письменное), темп чтения.
ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ
Учитывая, что становление речи у ребенка связано с развитием сенсорной деятельности, психики, моторики, особенно тонкой, с раннего возраста важно уметь определить наличие у него речевых нарушений.
Комплексная диагностика с применением нейропсихических методов должна охватывать как речевые, так и неречевые возможности ребенка, проведение качественной функциональной диагностики.
Причинами речевых нарушений могут быть различные неблагоприятные внутренние (экзогенные) и внешние (эндогенные) факторы.
Часто к дефектам речи приводят: внутриутробная патология (гипоксия плода), токсикоз, вирусные и эндокринные заболевания матери, травмы плода, резус-несовместимость матери и плода, большой прием различных лекарств во время беременности, алкоголизм, курение, наркомания, влияние ионизирующей радиации, постоянная вибрация и др. Сочетание таких неблагоприятных факторов во время беременности может вызывать наиболее грубые дефекты речи. Кроме этого считается, что наследственные факторы также могут способствовать появлению у ребенка речевых нарушений.
К речевым расстройствам могут приводить и неблагоприятные состоянии при родах: родовая травма и асфиксия у новорожденного, кровоизлияния в мозг приводят к последующим речевым нарушениям. Перенесенные в раннем возрасте различные инфекционно-вирусные заболевания, заболевания, связанные с поражением головного мозга, неблагоприятные бытовые условия, пребывание в дезадаптированной по социальному благополучию семье также может вызывать дефекты речевого развития.
На данный момент нет единого взгляда на классификацию речевых нарушений. В современной логопедии выделяют 11 форм нарушений речи. Девять из них — это нарушения устной речи, возникающие на различных этапах ее порождения и реализации: дисфония, тахилалия, брадилалия, заикание, дислалия, дизартрия, ринолалия, алалия и афазия; два нарушения — это нарушения письменной речи: дисграфия и дислалия. В данную классификацию входят только те виды нарушений, для которых созданы специальные методики исправления.
Речевые расстройства у детей раннего возраста можно разделить также на следующие группы, в зависимости от причины, их вызывающей:
1) речевые нарушения, связанные с органическим поражением центральной нервной системы; в зависимости от уровня поражения речевой системы они делятся на: афазии, алалии, дизартрии;
2) речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями центральной нервной системы: заикание; мутизм и сурдомутизм;
3) речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционного аппарата (механические дислалии, ринолалия);
4) речевые нарушения, связанные с задержкой речевого развития различного генеза (при недоношенности, соматической ослабленности, педагогической запущенности и т. д.). Обычно в логопедической практике применяются две основные классификации речевых нарушений: первая — клинико-педагогическая, вторая — психолого-педагогическая или педагогическая.
Эти две классификации дополняют друг друга, помогая рассматривать речевые проблемы с разных аспектов. Клинико-педагогическая классификация основывается на медицинских показателях, позволяя выявлять причину речевого расстройства, описывает форму и вид дефекта.
Вторая классификация уделяет внимание детям с различными аномальными недостатками развития речи, на ее основе разработаны новейшие методики логопедического воздействия исправление речевой патологии.
Клинико-педагогическая классификация, опираясь на медицинский аспект речевого нарушения, идет от общего к частному и также предполагает коррекцию дефекта речи всеми необходимыми методиками. Все виды клинико-педагогиче-ской классификации подразделяются на две группы: нарушение устной и письменной речи.
Нарушения устной речи подразделяются в свою очередь: на нарушения внешнего высказывания (или произносительной стороны речи) и на нарушения внутреннего высказывания.
Нарушения внешнего высказывания делятся на несколько подвидов:
1) нарушения голосообразования;
2) нарушения темпа и плавности речи;
3) нарушения звукопроизношения;
4) нарушения интонации.
Эти нарушения могут наблюдаться как самостоятельно, так и в совокупности.
Дисфония — отсутствие или расстройство функции вследствие патологических изменений голосового аппарата. При этом нарушении речи голос либо совсем отсутствует, либо происходят различные изменения и нарушения в силе, тембре голоса. Данные изменения обусловлены функциональными или органическими поражениями голосообразующего аппарата и могут возникнуть в любом возрасте.
Брадилалия — патологическое замедление речи, возникающее, когда процесс торможения преобладает над возбуждением. При брадилалии речь сильно замедляется, растягиваются гласные, речь становится нечеткой.
Тахилалия — нарушение речи, при котором она становится патологически быстрой. Такая речь может сопровождаться аграмматизмами (баттаризм, парафразия). Если ускоренная речь сопровождается необоснованными паузами, запинками, спотыканием, она обозначается термином «полтерн».
При этом сохраняются фонетическая, лексическая и грамматическая стороны речи. Тахилалия может быть органической и функциональной. Следствием нарушенного темпа речи является нарушение плавности речевого процесса, ритма и мелодико-интонационной выразительности.
Брадилалия и тахилалия относятся к нарушениям темпа речи.
Заикание — нарушение темпа и ритма речи, обусловленное судорогами мышц речевого аппарата. Заикание может быть органическим и функциональным. Возникает обычно в критические периоды развития ребенка.
Дислалия — нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и нормальной иннервации речевого аппарата. Проявляется в заменах, искажениях, смешениях тех или иных звуков. Это происходит по нескольким причинам: из-за несформированности правильного положения артикуляционного аппарата при произнесении тех или иных звуков, из-за неправильного усвоения артикуляционных позиций, из-за дефектов самого артикуляционного аппарата.
Существует и психолингвистический аспект данного нарушения: оно может происходить в результате нарушения различения и узнавания фонем родного языка, т. е. происходит дефект восприятия. Также он может происходить, если у ребенка не сформированы такие операции, как отбор реализации звуков. Тогда говорят о дефектах продуцирования. Если наблюдается какой-либо дефект в строении речевого аппарата, то нарушение носит органический характер, если нет, то функциональный. Нарушения возникают у ребенка в процессе развития речи, а если была травмирующая ситуация — в любом возрасте.
Описанные выше дефекты имеют вид самостоятельного нарушения, но существуют и такие, при которых могут нарушаться сразу несколько звеньев сложного механизма высказывания. Среди них выделяют дизартрию и ринолалию.
Ринолалия — нарушение произносительной стороны речи или тембра голоса, обусловленное анатомо-физиологическим поражением речевого аппарата. При ринолалии происходит специфическое изменение голоса. Это происходит из-за того, что при произнесении всех звуков струя воздуха проходит не в ротовую, а в носовую полость, в которой происходит резонанс. Речь становится гнусавой, все без исключения звуки нарушаются (при дислалии могут нарушаться только некоторые звуки). Речь у ребенка становится монотонной и невнятной.
Логопедическая наука относит также к ринолалии и врожденные расщелины нёба.
Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи вследствие недостаточной иннервации речевого аппарата. Дизартрия возникает из-за органического поражения центральной нервной системы. Чаще всего дизартрия связана с ранним детским церебральным параличом, но также может возникнуть в любом возрасте развития ребенка из-за перенесенных инфекций мозга.
Дизартрия различается по месту локализации и по степени тяжести.
Вторая группа нарушений в устной речи — это нарушения внутреннего оформления высказывания. В ней можно выделить еще два вида нарушений.
Алалия — полное отсутствие или недоразвитие речи из-за органических поражений речевых зон головного мозга во внутриутробном развитии или доречевом периоде развития. Это один из самых сложных дефектов речи: языковая система при этом не формируется, страдают все звенья произносительной стороны речи.
Афазия — нарушение речи, при котором происходит утрата (полная или частичная) способности пользоваться различными средствами языка. При этой форме дефекта ребенок может утратить речь из-за перенесенных черепно-мозговых травм, различных инфекционных заболеваний нервной системы. При афазии вследствие травмы происходит утрата уже сформированной речи. Это отличает афазию от алалии.
Следующий вид нарушений этой классификации — это нарушение письменной речи. Также в зависимости от того, какая форма речи нарушена (письмо или чтение), выделяют несколько типов таких нарушений.
Дисграфия — частичное специфическое расстройство процессов письма. Оно проявляется в нестойких образах букв (оптико-пространственных и др.), происходит смешение, искажение, замена и пропуск букв.
Самая тяжелая форма дисграфии — аграфия или полная неспособность к овладению письмом.
Дислексия — нарушение речи, которое вызвано поражением центральной нервной системы. У ребенка нарушен сам процесс чтения: он не может правильно распознать буквы, в результате чего неверно их воспроизводит, нарушает слоговой состав слов. Из-за такого дефекта у ребенка искажается весь смысл прочитанного. Крайняя форма дислексии — алексия или неспособность к чтению. Часто нарушения письма и речи выявляются при поступлении ребенка в школу и значительно затрудняют его обучение. Дисграфию и дислексию необходимо отличать от дислексии и дисграфии, которые возникают как вторичное проявление при афазиях. В этих случаях речь идет не о нарушениях речи, а об ее утрате.
Вторая классификация или психолого-педагогическая классификация речевых нарушений разработана Р. Е. Левиной еще в 1950—1960-х г., когда возникла необходимость ее практического применения в логопедии. В ее основе лежат принципы реабилитации детей с дефектами речи, которые позволяют проводить комплектацию детей в речевые группы, особенно это важно в дошкольных и специализированных учреждениях.
В психолого-педагогической классификации нарушения речи также подразделяются на две группы.
Первая группа предполагает нарушение речи как средство общения.
В первую группу или при нарушении средств общения включаются: фонетико-фонематическое недоразвитие и общее недоразвитие речи.
Фонетико-фонематическое недоразвитие речи — нарушение процессов формирования произносительной системы родного языка у детей с различными речевыми расстройствами вследствие дефектов восприятия и произношения фонем. При этом дефекте выделяют целый ряд таких проявлений: недифференцированное произношение пар или групп звуков, замена одних звуков другими, смешение звуков. Все эти нарушения свидетельствуют о недоразвитии фонематического слуха.
Общее недоразвитие речи — это различные сложные речевые расстройства, которые вызваны нарушением формирования всех компонентов речевой системы, относящихся к звуковой и смысловой стороне.
Общее недоразвитие речи неоднородно по механизмам развития и может наблюдаться при различных формах нарушений устной речи (алалии, дизартрии и некоторых других). В качестве общих признаков отмечаются позднее начало развития речи, скудный словарный запас, аграмматизмы, дефекты произношения, дефекты фонемообразования.
Недоразвитие может быть выражено в разной степени — от отсутствия речи или лепетного ее состояния до развернутой, но с элементами фонетического и лексико-грамматического недоразвития. В зависимости от степени сформированности средств общения у ребенка общее недоразвитие речи подразделяется на три уровня.
ОСМОТР НОВОРОЖДЕННОГО
Осмотр новорожденного ребенка обычно начинается с оценки его состояния. Различают 3 степени состояния: удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое. Кроме этого существует также крайне тяжелое или предагональное (терминальное) состояние. Тяжесть состояния новорожденного ребенка может меняться не только в течение суток, но даже и часов.
Шкала Апгар
В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Шкала Апгар — это метод оценки состояния путем исследования частоты дыхания, сердцебиения, мышечного тонуса и активности движений, окраски кожи. Каждый исследуемый клинический признак тестируется и оценивается по трехбалльной системе. Хорошо выраженный признак оценивается баллом 2, недостаточно выраженный — 1, отсутствие или извращение признака — 0. Обычно подсчет баллов проводится на первой и пятой минуте жизни ребенка и значения суммируются. Оценка по Апгар бывает двухзначной, например — 5/6 баллов или 7/8 баллов. Первое число соответствует этой сумме баллов на первой минуте, второе число — сумме балов на пятой минуте. Состояние ребенка суммой баллов как 7– 10 рассматривается как хорошее, оптимальное, а состояние ребенка суммой 4–6 баллов свидетельствует о легком отклонении в состоянии здоровья, 3–4 балла расценивается как состояние средней тяжести, 0–2 балла говорит о серьезных отклонениях в состоянии новорожденного.
Внешний осмотр
Для здорового новорожденного при осмотре характерно спокойное выражение лица, своеобразная живая мимика. Начало осмотра нередко может сопровождаться громким эмоциональным криком. Длительность и сила крика характеризуют показатель зрелости ребенка.
Движения у новорожденных в основном бессознательные, избыточные, некоординированные, атетозоподобные. Обычно новорожденный лежит на спине: голова приведена к груди, руки согнуты в локтях и прижаты к боковой поверхности груди, кисти сжаты в кулачки, ножки ребенка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В положении ребенка на боку голова иногда запрокинута. Это так называемая эмбриональная поза (поза флексии за счет физиологического усиления тонуса мышц сгибателей).
При осмотре ребенка можно отмечать также различные врожденные дефекты: косоглазие, паралич лицевого нерва, опущение верхнего века, нистагм.
У новорожденного ребенка имеется обычный запах. Своеобразный запах, исходящий от новорожденного, может быть одним их ранних симптомов наследственных заболеваний обмена веществ.
При осмотре кожи у зрелого доношенного новорожденного обращает на себя внимание нежная, эластичная, розовая, бархатистая на ощупь и чуть суховатая кожа. При попытке собрать ее в складку она моментально расправляется. Сразу после рождения она покрыта первородной смазкой (казеозная, сыровидная смазка). Это белесоватого цвета и жирная вязкая масса. У некоторых новорожденных на крыльях и спинке носа, реже в области носогубного треугольника обнаруживаются беловато-желтоватые точки (милиа), телеангиэктазии — красновато-синюшные сосудистые пятна, петехиальные кровоизлияния. Могут обнаруживаться монгольские пятна, которые располагаются в области крестца, ягодицах, реже на бедрах и представляют собой пигментные пятна синюшного цвета; родимые пятна коричневого цвета могут локализоваться в любой области тела новорожденного. Milliaria crystalina — точечные пузырьки в виде капелек росы, которые встречаются у новорожденных в области носа. Они представляют собой ретенционные кисты потовых желез.
Кожа новорожденного покрыта сетью капилляров, которые легко просматриваются сквозь кожу. Окраска кожи у здорового новорожденного ребенка может быть различной. Так в первые минуты после рождения возможен цианоз вокруг рта, синюшность рук и ног, кистей и стоп. Но через несколько часов от момента рождения кожа ребенка приобретает ярко-красный оттенок. В последующем кожа может приобретать и желтушный оттенок в результате появления физиологической желтухи новорожденного. Кожа здорового новорожденного теплая на ощупь, хотя в первые часы после рождения она может быть прохладной (особенно конечности) за счет физиологического понижения температуры тела.
Оценивая состояние кожи, необходимо также оценивать цвет склер глаз и видимых слизистых. Осмотр глаз у новорожденного затруднен, так как глаза у ребенка в основном закрыты. При осмотре глаз видно, что глаза у здорового новорожденного ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, в диаметре около 3 мм, реакция на свет живая. При движении глазных яблок периодически может возникать сходящееся косоглазие. При перемене положения головы или иногда в покое возможен кратковременный размашистый горизонтальный нистагм. Глаза блестящие, слезы при крике ребенка обычно не появляются.
Наряду с оценкой кожных покровов обязательно следует обращать внимание на волосы, ногти и пушковые волосы (лануго) малыша, которые обычно располагаются на плечевом поясе.
Подкожная клетчатка довольно хорошо развита, особенно на лице, конечностях, груди и спине. Тургор мягких тканей здорового ребенка дает ощущение упругости, эластичности. Голова новорожденного покрыта волосами длиной 2 см, ресницы и брови почти незаметны, ногти плотные, доходят до кончиков пальцев. Кости черепа новорожденного — эластичные, не сращены друг с другом. В местах сращения кости остаются мягкими. Это неокостеневшие участки соединительной ткани — роднички. Большой родничок имеет форму ромба, он определяется там, где происходит соединение теменной и лобных костей, размеры его 1,5–2 см, 5–3 см. Малый родничок располагается в месте, где расположены теменная и затылочная кости, он имеет треугольную форму и чаще всего бывает закрытым. Окружность головы новорожденного на 1–2 см превышает окружность груди, а длина тела длиннее нижних конечностей, также как и руки длиннее ног, высота головы составляет 1/4 длины тела. Грудная клетка широкая и короткая (бочкообразная), ребра расположены горизонтально. Мышечная система развита слабо, но уже сформирована, основная масса мышц у новорожденного приходится на мышцы туловища, по отношению к массе всего тела масса мышц у новорожденного составляет 1/4; диаметр мышечного волокна в среднем около 7 мкм. Двигательные навыки вследствие незрелости нервной системы отсутствуют. Позвоночник не имеет физиологических изгибов и состоит из хрящевой ткани. Суставы обладают большой подвижностью.
Костная ткань у новорожденного имеет волокнисто-пучковое строение (у взрослых — пластинчатое). При осмотре ребенка следует обращать особое внимание на целостность ключиц (они нередко могут повреждаться в момент выведения плечиков) и на разведение ножек в тазобедренных суставах. При неврологической патологии и врожденных заболеваниях опорно-двигательного аппарата могут отмечаться симптомы «когтистой лапки», свисающей кисти, «лапки тюленя», свисающей стопы, пяточной стопы.
При осмотре полости рта слизистая оболочка рта нежная, легкоранимая, богато васкулизированная. Окраска слизистых ярко-розовая, они обычно суховаты за счет незначительного слюноотделения. Слизистая губ имеет поперечную исчерченность и образует подушечки, покрытые у некоторых детей беловатым налетом. При осмотре полости рта виден достаточно большой язык, на слизистой оболочке губ есть небольшие возвышения в виде подушечек; они разделены между собой глубокими бороздками и расположены перпендикулярно длине губ, цвет их обычно беловатый. Складка на деснах вдоль челюстных отростков в слизистой оболочке ротовой полости обеспечивает герметичность полости рта при сосании груди матери. В толще щек имеются плотные скопления жировой ткани — комочки Биша, придающие упругость щекам.
На слизистой оболочке твердого нёба вдоль медиальной линии можно увидеть желтоватые точки. Характерно низкое твердое нёбо.
При осмотре сердечно-сосудистой системы следует оценить частоту сердечных сокращений, размеры сердца, характер сердечных тонов, наличие шумов в сердце. Сердце здорового ребенка имеет округлую форму. Размеры правого и левого желудочков у новорожденного почти одинаковы. В периоде новорожденности границы сердца смещаются вправо, верхняя его граница опускается от уровня первого межреберья — II ребро до второго межреберья. Левая граница выходит за средне-ключичную, а правая за край грудины. Частота пульса у новорожденного 120–140 ударов в 1 мин. Артериальное давление в первый день жизни составляет в среднем 66/36 мм рт. ст. У здоровых детей можно наблюдать слабую пульсацию сонной артерии. Дыхательная система характеризуется описанием формы грудной клетки, данных перкуссии и аускультации. У новорожденных носовые ходы узкие, с нежной слизистой оболочкой, которая покрыта большим количеством кровеносных сосудов. Хрящи носа мягкие. Вследствие горизонтального положения ребер и слабого развития дыхательных мышц дыхание у новорожденного поверхностное, осуществляется во многом за счет диафрагмы. Дыхательный объем легких новорожденных составляет всего 11,5 мл, минутный объем дыхания 635 мл. В периоде новорожденности дыхание аритмичное, его частота составляет 40–60 вдохов в 1 мин.
При осмотре живота и органов брюшной полости обращается внимание на участие брюшной стенки в акте дыхания. В норме передняя брюшная стенка не выходит за плоскость, которая является продолжением грудной клетки. При внешнем осмотре определяются округлость живота, увеличение или его западение, имеется ли ассимметрия. Живот при пальпации у новорожденного при спокойном его поведении мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги не более 2 см по среднеключичной линии. Селезенку удается пропальпировать у края реберной дуги, а почки удается прощупать лишь у детей со слабо выраженным подкожно-жировым слоем. Число мочеиспусканий до 5–6 раз в сутки считается нормой.
У здоровых доношенных мальчиков характерно опущение яичек в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью и из-под нее обычно полностью не выводится. Размеры полового члена и мошонки строго индивидуальны. У здоровых доношенных девочек малые половые губы прикрыты большими губами. Небольшой отек слизистых половых губ, а также наличие слизистых или кровянистых выделений считается нормой.
Для оценки неврологического статуса осмотр новорожденного ребенка должен проводиться на ровной полужесткой поверхности в теплой, хорошо освещенной комнате. В ходе осмотра выявляется его двигательная активность, оценивают сяколичество, качество и симметричность движений ребенка. При внешнем осмотре ребенка можно выявить признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Одним из таких признаков является мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти при крике и беспокойстве. Следующий признак — это спонтанный рефлекс Моро, когда при постукивании пальцем по грудине ребенок разводит руки в стороны, а затем возвращает их в исходное положение, скрещивая руки на груди. Возможны также спонтанные вздрагивания и спонтанный и индуцированный клонус стоп.
На резкие световые и слуховые раздражения новорожденный ребенок может реагировать беспокойством и криком, что сопровождается также миганием век, изменением ритма дыхания и пульса. В первые дни жизни обычно ребенок еще не фиксирует взгляд, движения глаз его не координированы, часто отмечаются нистагм, физиологическое косоглазие, слезная жидкость не вырабатывается.
Мышечный тонус у новорожденных чаще ослаблен. Резкое снижение или отсутствие мышечного тонуса может быть признаком недоношенности или незрелости.
Болевая чувствительность несколько снижена, но температурная и осязательная чувствительность у новорожденного уже развиты достаточно хорошо. Ребенок рождается с массой безусловных рефлексов, которые можно подразделить на три категории: стойкие пожизненные автоматизмы, транзиторные (проходящие) рефлексы, отражающие различные уровни развития двигательного анализатора и рефлексы или автоматизмы, только появляющиеся при рождении ребенка, но они не всегда могут быть выявлены. Безусловные рефлексы необходимо оценивать в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.
Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.
Поисковый рефлекс или искательный рефлекс Куссмауля. Если поглаживать кожу в области угла рта новорожденного (но не следует прикасаться к губам), то происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя.
Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. При болевом раздражении происходит поворот головы в противоположную сторону. Рефлекс хорошо выражен перед кормлением и помогает ребенку найти сосок матери.
Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. При нажатии большими пальцами на ладонь ребенка в области теноров он отвечает сгибанием головы, плеча и предплечья. Ребенок открывает ротик, закрывает глаза, стремится при этом подтянуться к своим кулачкам.
Защитный рефлекс. Этот рефлекс защищает ребенка и не дает ему задохнуться при выкладывании ребенка на живот, так как он поворачивает голову набок.
Хватательный рефлекс. Если поместить указательные пальцы при положении ребенка на спине на ладони новорожденного, не касаясь дорсальной стороны, и надавить на них, ребенок сгибает свои пальцы и захватывает пальцы исследуемого. Иногда новорожденный так сильно обхватывает пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинсона). Надавливанием у основания II и III пальцев на стопы младенца можно вызвать тонический рефлекс — подошвенное сгибание пальцев (симптом Веркома).
Рефлекс опоры. Необходимо взять ребенка под мышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову со стороны спины и поставить подошвы ребенка на поверхность пеленального столика, при этом он как бы стоит на полусогнутых ножках на полной стопе.
Рефлекс автоматической ходьбы. Этот рефлекс заключается в том, что если в момент выполнения рефлекса опоры ребенка наклонить вперед, то он будет перебирать ножками, выполняя шаговые движения. При этом ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, иногда при ходьбе они перекрещиваются на уровне нижней трети голени и стоп.
Рефлекс Бабинского. Этот рефлекс можно вызывать не у всех новорожденных. Определить его можно так: при штриховом раздражении поверхности стопы происходит расхождение пальцев стопы веером, большой палец при этом сгибается.
Рефлекс Кернига. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в бедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается.
Рефлекс Таланта. У ребенка, лежащего на боку, нужно провести большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам. Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога.
Рефлекс Переса. В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним.
СООТНОШЕНИЕ ЗРЕЛОСТИ И НЕЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
Зрелость плода — это такое состояние новорожденного, которое характеризуется готовностью органов и систем к обеспечению его внешнего существования. Зрелость устанавливается по комплексу внешних признаков (пропорции тела, развитие подкожной жировой клетчатки, состояние костей черепа, опущение яичек в мошонку, прикрытие малых половых губ большими и т. д.). Зрелым плод считается при следующих показателях: масса тела составляет 2600–5000 г, а рост 48–54 см.
Движения здоровых новорожденных активные, ребенок хорошо берет и высасывает грудь. Крик его громкий, глаза открыты. Грудная клетка выпуклая, пупочное кольцо расположено в середине между лобком и нижним краем грудины. Кожные покровы равномерно окрашены в бледно-розовый цвет, на коже имеются лишь остатки сыровидной смазки. Подкожно-жировой слой развит достаточно. Незначительное наличие пушковых волос (лануго) лишь на плечевом поясе и верхних отделах спины.
Волосы на голове имеют длину около 2–3 см, ногти покрывают ногтевое ложе полностью и достаточно плотные. Ушные раковины и хрящи носа упругие. Зрелый новорожденный хорошо удерживает постоянную температуру тела при адекватной температуре окружающей среды. У него достаточно выражены сосательный и глотательный рефлексы, устойчивый и правильный ритм дыхания.
Зрелый новорожденный не срыгивает; он проявляет достаточную двигательную активность, а именно совершает периодические «червеобразные» движения конечностями, издает громкие эмоциональные звуки, реагирует на такие сильные раздражители, как свет, звук, осмотр. Зрелыми новорожденными считаются новорожденные, имеющие следующие половые признаки: яички опущены в мошонку у мальчиков, у девочек большие губы прикрывают малые.
Новорожденный незрелый — это обычно недоношенный ребенок, редко доношенный, но находившийся при неблагоприятных внутриутробных условиях. Незрелый ребенок имеет недостаточно зрелые функциональные системы для поддержания его нормальной жизнедеятельности во внеутробных условиях жизни.
Чаще к незрелым новорожденным относятся недоношенные дети, развитые соответственно сроку гестации, но не готовые к жизнедеятельности во внешней среде.
Для преждевременно родившихся (незрелых детей) характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик и писк, недоразвитие или отсутствие глотательного, сосательного рефлексов, несовершенство терморегуляции. Внешний вид у такого ребенка обычно такой: телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея короткая, голова относительно большая, лицевой череп больше преобладает, чем мозговой.
Швы и малый родничок открыты. Ушные раковины мягкие, плотно прижаты к голове. Кожа тонкая, морщинистая, в области спины, плеч, на лбу, щеках и бедрах имеется обильный первородный пушок (лангуто). У недоношенных детей (особенно с большой степенью недоношенности) нередко выявляется симптом Финкельштейна: в положении ребенка на боку наблюдается разлитая окраска кожи: нижняя половина розового цвета, верхняя — белая. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь на щеках. Ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие.
Место отхождения пуповины смещено к лону. Дыхание недоношенного ребенка отличается меньшей глубиной и более поверхностным характером дыхательных движений, неравномерностью глубины, удлинением отдельных выдохов и вдохов, появлением респираторных пауз различной продолжительности.
Частота дыхания подвержена значительным колебаниям и составляет 36–82 вдоха в 1 мин (в среднем 48–52). Мышечная нагрузка в виде рефлекторных движений через 5–6 вдохов ведет к кратковременной остановке или резкому замедлению дыхания. Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей выражаются в преобладании симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиления звучности тонов и повышение артериального давления.
Частота сердечных сокращений у недоношенных в периоде новорожденности 140–160 ударов в 1 мин, при плаче частота пульса может достигать 200 ударов в 1 мин. Половая щель у девочек зияет, большие губы не прикрывают малые, у мальчиков яички не опущены в мошонку.
ГЛАВА 3. МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ УРОВНЯ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ
ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ РЕЧЕВОЙ КОММУНИКАЦИИ
Коммуникативная функция речи исторически наиболее ранняя. Эта форма общения у детей уже возможна на элементарных довербальных формах общения (зрительной функции, с помощью жестов, мимики и т. д.). Примерно со второго полугодия жизни ребенка под влиянием общения со взрослыми, которые имеют определенный языковый набор речи, в лепете младенца появляются также определенные языково-специфи-ческие черты. Эмоциональное общение с ребенком в этом возрасте способствует развитию не только коммуникативных способностей, но также и пониманию речи. Постепенно у ребенка развивается понимание имен окружающих его людей, названий предметов. Он смотрит в направлении указательного жеста взрослого, выбирает по требованию взрослого предмет из ряда других: «Дай куклу», «Дай собачку». Ребенок воспринимает целую фразу и дает ответную реакцию, например, на вопрос «Где часы?» или «Куда ушла мама?» следует указательный жест с произнесением слова; имеется понимание речи, обращенной не только к ребенку, но и к другому человеку. Если ребенок услышит какое-нибудь поручение, данное другому, то старается выполнить его, например, приносит игрушку. Когда ребенок начинает ходить, в своих действиях он уже способен выполнять следующие инструкции взрослого: «Иди сюда, встань, держись, подними ножку, переступи через порог»; интересуется происходящим на улице: машинами, людьми; использует указательный жест, показывая что-то. В понимаемой им речи уже появляются первые обобщения (например, на вопрос: «Где киса?» находит и несет любую кошку: резиновую, пластмассовую и др.). Появляется понимание изображения отдельных предметов, действий по картинке, вопросы «Где мячик, покажи?», «Что делает девочка на картинке?» и т. д. Развивается активный интерес к окружающему, к картинкам. Он приносит по словесной инструкции различные предметы, выбирает нужный предмет среди многих других предметов, берет его у одного человека и передает другому, при выполнении словесных поручений взрослого согласие и отказ выражает эмоционально. Постепенно ребенку нравится рассматривать картинки, у него развивается понимание слов-названий и слов-действий, что способствует развитию изобразительной игры. В 1 год и 3 месяца ребенок начинает играть с игрушками в различные игры, которые организует взрослый с помощью словесной инструкции; он любит рассматривать картинки, находя называемое изображение; выполняет любое поручение по устной просьбе, понимает названия окружающих его предметов и производимых с ними действий, названия некоторых качеств предметов и оценок их: «большой, маленький, хороший, плохой». Происходит быстрый скачок в развитии импрессивной речи: у ребенка возникает обобщенное понимание некоторых слов, например, при слове «кукла» может принести не ту, что часто была в употреблении, а другую куклу. Интенсивно увеличивается скорость образования фонематической дифференциации, причем различение звуков речи на слух происходит быстрее, чем неречевых звуков. К двум годам ребенок уже понимает несложный сюжет картинки, любит слушать сказки, песенки, стихи, хорошо дифференцирует слова, отличающиеся друг от друга только одной фонемой, например, показывает на картинке, где усы, уши. Он способен также понять речь о событиях, уже имевших место в его личном опыте, например, «Мы сегодня пойдем к Мише, помнишь, у него есть большая машина». К концу 2-го года ребенок в основном овладевает умением выделять и различать фонемы родного языка, понимает рассказ без сопровождения его иллюстрациями (например, сказку) и может ответить на вопросы, связанные с его содержанием, хорошо понимает речь окружающих.
При беседе с родителями логопед, зная этапы становления импрессивной речи в онтогенезе, задает такие вопросы родителям, которые вызывали бы определенные образы из жизни и поведения их ребенка. На основании ответов необходимо выяснить, совпадает ли развитие импрессивной речи у данного ребенка с нормальным онтогенезом или у него имеются определенные отклонения. Развитие экспрессивной речи детей более доступно наблюдению родителей, нежели развитие импрессивной речи. Родители, как правило, охотно рассказывают о том, какие слова первыми появились у ребенка, и как он их употребляет в общении.
Запоминают родители и необычные звуковые комплексы, которыми дети обозначают вещи домашнего обихода, одежду, игрушки и т. п. Однако для полного (или относительно полного) исследования экспрессивной речи логопеду необходимо знать этапы ее становления и в соответствии с этими знаниями целенаправленно строить беседу с родителями. Определенную роль в развитии коммуникативной речи играет взаимоотношение ребенка с другими детьми и взрослыми. До года у ребенка появляется лишь специфическая реакция на других детей: он интересуется тем, что они делают, перекликается с ними, улыбается другому ребенку, возникает «совместная игра», т. е. ребенок ползет за другим ребенком, если тот ползет, стремится взять у него игрушку. На втором году жизни ребенок уже интересуется действиями других детей, общается с ними эмоционально, проявляет сочувствие, отдает по просьбе взрослого другому ребенку игрушку или выказывает протест — двигательный, словесный, эмоциональный. У ребенка под влиянием взрослых формируется положительное отношение к другим детям: взрослый привлекает внимание детей друг к другу, дает посильные поручения, учит детей выражать положительное отношение друг к другу в действиях и в речи: «Не плачь», «Он к маме хочет». А на 3-м году жизни у ребенка появляются разнообразные формы общения: во время игры ребенок делится игрушками, впечатлениями, обращается с просьбой, выражает отношение к действиям другого, дает советы, помогает детям. Бывает наоборот, ребенок не умеет общаться с детьми, не делится игрушками, он жаден, агрессивен. В это же время у ребенка наблюдается избирательное отношение к детям, он предпочитает общаться только с одним ребенком, или такого отношения не формируется. В течение первых трех лет жизни совершенствуется как понимание речи, так и формируется активная собственная речь ребенка. Его речь начинает включать в себя выражения отношений между людьми и предметами. Понимание речи обычно опережает развитие активной речевой функции. Примерно 100 слов ребенок усваивает уже к 1,5 годам жизни. С этого времени его инициатива в отношении речи резко возрастает. Ребенок постоянно требует название предметов и старается активно их использовать. При этом речь ребенка характеризуется выраженным словотворчеством, т. е. употреблением придуманных автономных слов, измененных звуковых форм слова. Автономная речь у ребенка при нормальном развитии постепенно исчезает, он начинает говорить правильно, используя при этом различные грамматические формы. В основном дети начинают использовать речь, чтобы сообщить о своих желаниях. По мере увеличения возможностей для речевого общения ребенок усваивает новые понятия, у него расширяется запас знаний и представлений о внешнем мире, формируется мышление. К концу первого года моторное развитие ребенка нередко связано с речевым; чем увереннее передвигается ребенок, тем лучше он овладевает речью. По мере увеличения возможностей для речевого общения ребенок усваивает новые понятия, у него расширяется запас знаний и представлений о внешнем мире, формируется мышление. На 2-м году жизни у ребенка закладываются основы психической и речевой деятельности. Коммуникативная функция речи способствует развитию навыков общения со сверстниками, развивает возможность совместной игры, что имеет большое значение для формирования адекватного поведения, эмоционально-волевой сферы и личности ребенка. Познавательная функция речи тесно связана с коммуникативной. Любая культура и общественная жизнь человечества сопровождается речью. До поступления в школу и чтения книг дети получают сведения о своей культуре и об окружающем мире из уст взрослых и сверстников. Благодаря речи развиваются представления — память о предметах и явлениях окружающего мира. Человеческая речь отличается от средств общения между животными тем, что человек передает и свои представления о несуществующем мире или о том, чего в текущей ситуации нет. Поэтому с помощью речи можно рассказывать не только о настоящих, но и о прошлых или будущих событиях и явлениях, притом возможно, что эти явления даже не были никаким образом связаны с говорящим. Известно, что представления об окружающем мире у животных и младенцев имеют форму конкретных перцептивных образов и понятий. Речь позволяет представить мир в более символической, абстрактной форме, а также классифицировать объекты, относить их к различным категориям. По мере развития уровня лексико-грамматической стороны речи ребенок уже в состоянии проводить различные интеллектуальные операции: сравнение, анализ, синтез. Все это возможно ввиду того, что в значении того или другого слова одновременно отражены общие и отличные признаки предметов. Регулирующая функция речи формируется уже на ранних этапах развития ребенка.
Однако истинным регулятором деятельности и поведения ребенка слово взрослого становится только к 4–5 годам, когда у ребенка уже значительно развита смысловая сторона речи. Формирование регулирующей функции речи тесно связано с развитием внутренней речи, целенаправленного поведения, возможности программированной интеллектуальной деятельности. При поступлении в дошкольное учреждение необходимо установить, имело ли место у ребенка усиление общительности и постепенное усложнение коллективных связей, например, формирование простейшей нормы поведения, при которой требования коллектива детей для него важнее, чем его собственные интересы.
Для исследования коммуникативной функции речи в беседе с родителями необходимо также выяснить, какова взаимоотношения ребенка со взрослыми (ласковые, сдержанные, негативные, агрессивные и т. д.), со сверстниками (активные, пассивные, инициативные, безразличные, сдержанные, агрессивные и т. д.). Поэтому при изучении каждого этапа генезиса речевого общения следует уделить внимание исследованию именно коммуникативного фактора как особенно влияющего на коммуникативную сторону уровня развития речи. Коммуникативный фактор в развитии становления речи у детей играет большую роль на всех этапах развития речи: и в довербальный, и в момент ее становления, и в дальнейшем ее развития. Но это влияние не всегда одинаково влияет на каждом из этапов развития речи. Происходит это потому, что сам коммуникативный фактор изменяется в разные периоды развития детей дошкольного возраста. Общение у детей обычно характеризуется также особой потребностью, несводимой к другим жизненным потребностям ребенка. В зависимости от совместного общения ребенка и взрослого меняется и потребность в этом общении. Она изменяется в зависимости от возраста, в силу возникновения потребности решения тех или иных задач у ребенка.
В раннем возрасте у детей выделяются четыре формы общения со взрослым: ситуативно-личностное, ситуативно-деловое, внеситуативно-познавательное и внеситуативно-личностное. На третьем году жизни возникает эмоционально-практическая форма общения. Обычно от сверстника ребенок ожидает соучастия в своих забавах и самовыражениях. Основными средствами общения являются экспрессивно-мимические. По мере развития лексико-грамматической стороны речи ребенок овладевает такими интеллектуальными операциями, как сравнение, анализ и синтез. Становление и развитие речевой деятельности приводит к формированию обобщающей функции речи. Формирование такой функции речи, как регулирующая, тесно связано с развитием целенаправленного поведения, развивается внутренняя или монологическая речь, повышается уровень интеллектуальной деятельности. Исследование уровня коммуникативной речи можно исследовать при наблюдении за свободным общением детей между собой.
В процессе наблюдения следует обращать внимание на характер общения, инициативность, умение вступать в диалог, поддерживать его, слушать товарища, или же речь наблюдаемого ребенка в основном эгоцентрическая. Важно выяснить, понимает ли речь ребенок, умеет ли ясно выразить свои мысли, пользуется ли формами речевого этикета. Критериями оценки уровня коммуникативного развития речи служит балльная оценка по следующим параметрам:
1) ребенок активно общается, хорошо и внимательно слушает, понимает говорящего, общается с учетом ситуации, легко входит в контакт с взрослыми и сверстниками, ясно и последовательно выражает свои мысли, использует в своей речи речевой этикет. Такой уровень считается высоким и соответствует 3-м баллам;
2) ребенок слушает и понимает речь, участвует в общении, но чаще по инициативе других, если использует речевой этикет, то непостоянно. Это средний уровень коммуникативного общения, что соответствует 2-м баллам;
3) ребенок малоактивен, малоразговорчив в общении с взрослыми и детьми своего возраста, невнимателен, редко пользуется речевым этикетом, не умеет пользоваться книгами, не может ясно и последовательно излагать свои мысли, передавать содержание прочитанного текста. Это самый низкий уровень речевой коммуникации. Оценка его равна 1 баллу.
Для изучения уровня коммуникативной функции речи можно использовать следующие методики.
Методика «Изучение понимания речи»
Целью ее является выявить уровень восприятия речи взрослого человека. Материалом служат кукла и 3–5 предметов, хорошо знакомых детям по возрасту (собачка, чашка, ложка, погремушка, кубики).
Процедура проведения: исследование должно проводиться индивидуально с каждым ребенком.
Ситуация № 1. Проверяется, отзывается ли ребенок на свое имя.
Ситуация № 2. Просьба ребенку указать называемый предмет.
Ситуация № 3. Предложить ребенку показать у куклы какую-либо часть лица или тела.
Ситуация № 4. Попросить ребенка найти аналогичную часть лица или тела у себя.
Ситуация № 5. Попросить ребенка дать называемый предмет.
Ситуация № 6. Предложить ребенку произвести с предметом определенные действия (положить кубики в коробку). Задание усложняется в зависимости от возраста ребенка.
Ситуация № 7. Предложить ребенку сделать несколько движений ногами, руками, головой, всем корпусом тела. Формулировку задания необходимо повторить несколько раз.
Методика «Найди игрушку»
Целью методики является выявление понимания речи взрослого. Материалом служат знакомые игрушки (пирамидки, куклы, кубики). Процедура проведения: в процессе игровой деятельности исследователь наблюдает за реакцией ребенка при игровой деятельности: его сосредоточенность в процессе игры, берет ли он игрушку в руки, какую реакцию вызывает эта игрушка, как ребенок отзывается на речь, обращенную к нему.
ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ СВЯЗНОЙ РЕЧИ У ДЕТЕЙ
В речи детей словарь, грамматическая форма речи — это только абстрактное представление об уровне развития детской речи. Главным в речевом развитии ребенка является постоянно совершенствующая, и изменяющаяся с возрастом способность использовать речь как средство общения. Первоначально ребенок общается только с близкими родственниками, затем это общение распространяется на сверстников и мало знакомых людей. Постепенно отдельные высказывания, просьбы, вопросы или ответы сводятся к диалогической речи. Также со временем у ребенка развивается способность описывать, объяснять, пересказывать все то, что он осознает по возрасту. Так развивается связная речь. Развитие такой речи, когда ребенок может раскрывать свои мысли в связанном тексте, имеет особое значение в развитии ребенка. Овладение словарем, грамматическими формами помогает развитию связной речи. Психологически любая сторона речи, которая передает мысли и желания говорящего, является, по сути, своей связной речью. Связная речь — это такая речь, которая связывает между собой все предметы и явления, и которая может быть понятной для окружающих. Если речь не связана определенными мыслями, высказываниями подлежащего толка, значит, такая речь не является подлинно связной и, по-видимому, имеет на то свои причины (отставание в психомоторном развитии или дефект речевого воспроизведения). В связной речи, для того чтобы она была понятна окружающим, учитывает, определенная ситуация, т. е. та ситуация, о которой идет речь. Связная речь — это также определенная последовательность слов и предложений, которые связаны между собой определенными мыслями, понятиями и которые называются в речи точными словами.
Связная речь характеризуется смысловой, структурной и языковой связью частей. Связная речь служит средством коммуникации на более высоком уровне, чем просто предложение, она показывает все достигнутые ребенком в данном возрасте успехи в овладении особенностями родного языка, звукопроизношением, словарным запасом, построением грамматического строя. Формирование связной речи начинается очень рано. Устная связная речь складывается из двух умений: говорить — экспрессивная речь; понимать речь других людей — импрессивная речь.
Также речь подразделяют на две формы: внешнюю и внутреннюю. Внешняя речь, в свою очередь, разделяется: на устную и на письменную речь. Устная речь включает в себя два подвида речи: диалогическую и монологическую. Диалогическая речь — это самая простая форма речи, возникающая при общении двух людей. Обычно диалогической речи присуще употребление жестов, интонаций, мимики, что создает эмоциональный контакт между общающимися. Монологическая речь — это изложение какой-либо информации одним человеком в определенной последовательности. Монолог предопределяет связность мыслей, правильное грамматическое оформление и высокий уровень развития речи. Второй вид внешней речи — письменная речь, которая по времени своего возникновения является более поздней формой речи, она является прямым противопоставлением устной речи. Письменная и устная речь непосредственно связаны между собой: при нарушениях устной речи, определяются нарушения и письменной речи.
Внутренняя форма речи — это как бы речь «про себя». Эволюционно ребенок вначале овладевает внешней стороной речи, которая примерно к 3-м годам приобретает свойства внутренней речи, и ребенок становится способен планировать свои действия «в уме». На основе внутренней мыслительной деятельности строится и внешнее речевое высказывание или связная речь. При исследовании связной речи должны даваться самые простые задания для того, чтобы ребенок мог построить свои высказывания, чтобы связная речь строилась произвольно, преднамеренно в большей мере, чем, например, реплика в диалоге. Связная речь может быть спланирована ребенком по определенным вехам, чтобы он мог полнее осветить свой рассказ. Постепенно происходит формирование способностей ребенка переходить от простых форм связной речи к более сложным ее формам. Монологическая связная речь формируется сначала в диалоговой речи, как основной форме речевого общения, а впоследствии становится также основой связной речи. В диалогической речи обычно участвуют двое или несколько человек, и такая речь зависит от речевого умения собеседников. Первым собеседником в диалоге у ребенка является взрослый человек, который постепенно обучает ребенка связной речи. Диалогическая речь — это первая школа связной монологической речи и всего речевого развития у детей.
Развивая связную речь, ребенок постепенно овладевает родным языком, словарным запасом, фонематическим слухом и навыками произношения звуков, грамматическим строем, правилами синтаксиса и смысловой речью.
Грамматический и лексический строй речи закладывается уже с 1,5 лет и заканчивается примерно к 7 годам. В школьном возрасте эти приобретенные навыки совершенствуются за счет письменной речи. Связная речь, естественно, зависит от воспитания и обучения близких ему людей, от их культуры, национальных особенностей; также она зависит от практического ее применения. Разновидности связной речи:
1) просодика — сложный комплекс элементов речи, который включает в себя мелодику, ритм, интенсивность, темп речи, тембр голоса, постановку логического ударения, экспрессию и эмоции;
2) интенсивность произнесения — степень усиления или ослабления при выдыхании голоса, темпа, артикуляции при произношении звуков, особенно гласных;
3) мелодика речи — совокупность тональных средств, которые характерны для данного языка; модуляция высоты тона при произношении фразы;
4) ритм речи — упорядоченность звукового, словесного и синтаксического состава речи, определенная ее смысловым заданием;
5) темп речи — это временная скорость протекания речи, возможное ускорение или укорочение, обусловливающее степень ее артикуляторной и слуховой напряженности.
6) тембр голоса — окраска, качество звука;
7) логическое ударение — интонационное средство выделение какого-либо слова в предложении; при этом слова произносятся членораздельно, длительно, громко. Развитие выразительности речи у нормально говорящих дошкольников. Выразительность является важным качеством речи. Развитие выразительности речи имеет своеобразный и длинный путь.
Обычно речь маленьких детей очень выразительна. Она нередко изобилует итерациями (усиливающимися повторениями), инверсиями, т. е. нарушением обычного порядка слов, прерывистыми конструкциями, различными оборотами, гиперболами, иначе говоря, всеми стилистическими формами, которые выражают эмоциональность.
В ходе развития связной речи дети должны овладеть несколькими подсистемами родного языка:
1) фонетикой (система звуков речи);
2) лексикой (система словарного запаса);
3) семантикой (система значений, начиная со значений отдельных слов);
4) синтаксисом (система сочетания слов, обозначающих определенную мысль);
5) прагматикой (система социальных правил, предписывающих, что, как, когда и кому следует говорить). Фонологическая составляющая — это знание звуков языка (фонем). Физически звуки речи представляют собой тоны (гласные звуки) и шумы (согласные звуки). В своей основе любой язык может определяться по своеобразному фонематическому признаку, который при изменении меняет и смысл слова. Такой фонематический смыслоразличительный признак составляет основные звуковые единицы языка — фонемы (от греческого «phonema» — звук речи). Языки отличаются по количеству используемых в них фонем: от 11 до 141. Установлено, что за первый год жизни здоровый ребенок воспроизводит до 70–80 различных фонем. Таким образом, он обладает достаточными способностями для усвоения любого языка. Но поскольку ребенок, как правило, погружен лишь в одну языковую среду, он постепенно перестает издавать звуки, не свойственные родному языку. В русском языке имеются 42 фонемы, из них различают 6 гласных и 36 согласных фонем. Основные различительные признаки по смыслу — это звонкие и глухие фонемы (был — пыл, дом — том, гость — кость), твердые и мягкие (пыл—пыль), ударные и безударные (за’мок — замо’к). В любом языке все части речи связаны между собой по определенному порядку.
Такой определенный порядок составляет основы грамматики, благодаря чему слова складываются в законченные по смыслу грамматические единицы.
Распределение слов по своему сочетанию происходит по правилам синтаксиса, согласно которым устанавливается порядок сочетаний слов в предложении является упорядоченной системой, а по семантическим правилам можно объяснить значение отдельных слов.
Семантика — понимание значений слов и фраз. Дети обнаруживают способность понимать смысл слов задолго до того, как начинают произносить их. Синтаксис — понимание взаимосвязи и комбинаций между словами, из которых построена фраза.
Связная речь, обобщая все успехи и достижения ребенком всех уровней речевого развития, помогает ему также и быстрее осваивать эти уровни, особенно звуковую сторону, лексический материал, грамматику, в конечном итоге освоить практическое применение знания речевого развития. При достаточно развитой связной речи у ребенка появляется и художественная выразительность его речи.
Логопедическое обследование дошкольников начинается с изучения состояния связной речи ребенка, которая может иметь диалогическую или монологическую форму. Для проведения исследования следует соблюдать принцип диагностики от общего к частному и от простого к сложному.
Ребенку предлагаются следующие виды заданий: составление описательного рассказа по впечатлению (по памяти); составление описательного рассказа с опорой на объект или по картинке; составление повествовательного рассказа по впечатлению, составление повествовательного рассказа по сюжетной картинке; составление повествовательного рассказа по серии сюжетных картинок.
Задания должны даваться в форме коммуникативного общения. Желательно, чтобы составление рассказа было более естественным и являлось либо составной частью беседы, либо было представлено в виде игры. Тему для рассказа можно предложить более эмоционально значимую для ребенка, или событие, которое он недавно пережил. В описательном рассказе можно рассказать о своем домашнем животном, если таковое имеется у ребенка дома, или вид любимой игрушки, а в повествовательном рассказе — рассказать о проведенном дне в детском саду, или о поездке в выходные дни. Картинки, которые используются в данном случае, должны быть достаточно реалистичны и не вызывать у ребенка затруднений при узнавании объектов, изображенных на них.
Инструкции предъявляются заинтересованным тоном голоса и могут быть сформулированы следующим образом: «Расскажи мне, пожалуйста», «Посмотри, какой у меня есть мишка. У тебя такой же? Расскажи», «А как ты провел выходные дни? Интересно, ты хорошо запомнил, где вы были в воскресенье?», «Рассмотри внимательно картинку и придумай рассказ. Что было сначала, что случилось потом, чем все закончится. А теперь расскажи. Мне интересно, какой рассказ ты придумал!», «Вот тебе две картинки на выбор. Выбери себе одну, но мне не показывай, какую ты выбрал. А теперь по этой картинке составь рассказ, а я попробую догадаться, по какой» и др.
Если ребенок составляет развернутые рассказы без наглядных опор, это свидетельствует о достаточном уровне развития связной речи.
Если он затрудняется, то необходимо определить, насколько развернутыми должны быть внешние опоры, чтобы ребенок мог составить рассказ. При этом следует отмечать, какая помощь требовалась детям:
1) стимуляция ли активности, т. е. ребенку требуется, чтобы его все время подгоняли («Это все? Что было дальше? Рассказывай чуть-чуть быстрее» и проч.);
2) даются наводящие вопросы («Что еще нарисовано на картинке? Расскажи теперь о… Куда вы пошли после того, как пообедали?);
3) организующая помощь («Что было сначала, а что потом? Ты мне описываешь свою кошку или соседей? Не надо вспоминать, что было прошлым летом, расскажи о том, куда вы ездили в этом году?»).
Кроме исследования самостоятельной связной речи ребенка, можно обследовать понимание им связной речи на примере рассказов описательного и повествовательного характера. Например, пересказ описательного текста или ответы на вопросы; сокращение (компрессия) текста; соотнесение текста и картинки или объекта. Тексты для этого диагностического пакета должны быть заранее отобраны и адаптированы к нуждам исследования.
Если первые два вида задания требуют от ребенка ответа в развернутой вербальной форме и могут служить средством обследования говорения как подвида речевой деятельности, то третий вид задания, направленный на исследование навыка сокращения или компрессии текста, позволяет выявить стратегию анализа смысловой стороны связного текста у ребенка. В ходе выполнения этого вида задания можно попросить ребенка рассказать самое главное или назвать главные слова, словосочетания и предложения в тексте (если ребенок знаком с этими терминами). Если ребенок не справляется с этим, в качестве облегченного варианта можно попросить ребенка просто перечислить действующих лиц в тексте и рассказать, что они делали. И, наконец, совсем простое (с точки зрения взрослого человека) задание по соотнесению текста и картинки.
В какой-то мере этот тест дублирует хорошо известное задание — разложить сюжетные картинки в определенном порядке с опорой на предлагаемый текст. Ребенку предлагаются две похожие картинки (степень их схожести зависит от возраста ребенка и его интеллектуальных возможностей, поэтому наборы парных картинок могут быть достаточно разнообразными) и рассказ, составленный с опорой на одну из них. Ребенку предлагается определить, какая из картинок соответствует тексту.
По ходу беседы с ребенком и обследования связной речи логопед обращает внимание на уровень сформированности таких видов деятельности, как проговаривание и аудирование, а также на уровень сформированности тех языковых средств, которые обеспечивают эти процессы: текста как лингвистической структуры; грамматического оформления высказывания (тип используемых предложений, их структура, наличие средств словоизменения и словообразования, адекватность их использования); словарного запаса (соответствие объема словаря возрастным нормам и потребностям высказывания, адекватность его использования, смысловое наполнение лексики); соответствия звукопроизношения нормам русского языка в рамках местного диалекта и возрастным нормативам; звуко-слогового и ритмического наполнения лексики (акцентный контур слова); темпа говорения; особенностей подачи голоса и голосоведения; паралингвистических средств: выразительности, паузации, интонации.
В соответствии с выявленными дефектами проводится более подробное или углубленное исследование отдельных сторон речи, выявляется уровень владения различными языковыми средствами, характер затруднений и причины появления данных затруднений.
При отсутствии данных показаний углубленное обследование речи не проводится. Каждый показатель исследования уровня связной речи оценивается отдельно.
В таблице 10 показаны критерии оцениваемых показателей.
Таблица 1
Критерии оцениваемых показателей
Высшая оценка воспроизведения текста соответствует 10 баллам, 2 балла — правильное воспроизведение, 1 балл — имелись лишь незначительные отклонения от текста, отсутствовали грамматические ошибки, нет длительных пауз, использовались небольшие подсказки, 0 баллов — это неверное воспроизведение текста, нарушение структуры текста, бедность лексики, многочисленные паузы во время пересказа, постоянная необходимость в подсказывании текста.
Уровни развития связной речи у детей соответствуют следующим уровням:
I уровень — полное связное описание событий в рассказе;
II уровень — недостаточно полное, но связное описание в рассказе;
III уровень — это также недостаточно полные или неправильные ответы на вопросы экспериментатора;
IV уровень — перечисление предметов, действий, качеств;
V уровень — перечисление предметов.
При оценке результатов исследования уровня связной речи используют уровни понимания сюжета и уровни описания средствами речи, и как они соотносятся:
1) совпадают;
2) не совпадают.
Если эти уровни не совпадают по номерам, то эти номера складываются и делятся пополам. Например, ответы ребенка и его деятельность по установлению причинно-следственных связей оцениваются по I уровню (складывание картинок в определенной последовательности), описание происходящих событий по II уровню, то итоговая оценка равняется 1,5, т. е. ребенок находится на промежуточном уровне.
Дается заключение: развитие мышления опережает развитие речевой функции (или совпадает, или отстает).
Далее намечается наличие — отсутствие нарушения речи ребенка.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ТЕМПО-РИТМИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК РЕЧИ
В эксперименте используются магнитофон и секундомер. При исследовании уровня связной речи используются различные тексты как прозаической, так и стихотворной формы, содержание которых соответствует уровню развития ребенка по возрасту.
Тексты должны подбираться с небольшим объемом и с четко прослеживаемым содержанием. Также при данном исследовании определяется присущий ребенку темп речи при выполнении речевых заданий разной сложности. Например, при таком пересказе текста: «Папа с Витей ходили в лес и встретил там лося. У лося красивые ветвистые рога»; или при прочтении стихотворения, выбранного самим ребенком; при чтении хорошо известного стихотворения, но с соответствующей инструкцией; можно определять уровень связной речи при задании на артикуляцию по довольно знакомым фразам, по которым обучаются все дети: «Мама мыла Милу мылом»; «Мишка косолапый по лесу идет» и т. д. Речевые задания следует записывать на магнитофон.
Затем проводится оценка: как говорил ребенок — в медленном, в нормальном, в быстром темпе.
При проведении исследования с метроном, оценка дается по возможности ребенка читать стихотворения в заданном темпо-ритме.
Должна проводиться и оценка ребенком собственного темпа речи:
1) определяется возможность оценки ребенком собственного темпа речи при пересказе текста вслед за логопедом;
2) определяется оценка ребенком собственного темпа речи при прочтении довольно известного стихотворения «Мишка косолапый».
Отмечается:
1) правильная и самостоятельная оценка собственного темпа речи;
2) правильная, но с помощью экспериментатора;
3) неправильная;
4) отказ от оценки.
Обследование мелодико-интонационных характеристик речи проводится по определению способности ребенка к повышению или понижению собственного голоса при произнесении различного речевого материала; правильно расставлять ударения.
Специалист читает ребенку фразу без соблюдения логических ударений, а ребенок должен повторить эту фразу, расставляя все логические ударения. Также это исследование проводится и при повторении ребенком стихотворного текста вслед за специалистом-логопедом.
При исследовании отмечается: правильно ли ребенок расставил логические ударения в материале любой сложности; возникают ли у ребенка затруднения при расстановке логического ударения; есть ли у него невозможность самостоятельно расставить логическое ударение.
МЕТОДИКИ ИЗУЧЕНИЯ СВЯЗНОЙ РЕЧИ
Для изучения развития связной речи детей раннего возраста можно применить следующие методики.
Методика «Изучение понимание речи», целью которой является изучение уровня восприятия речи взрослого. Материалом для исследования могут быть различные знакомые предметы и игрушки. Исследование должно проводиться индивидуально с каждым ребенком.
Пример
1. Ситуация № 1: проверяется, отзывается ли ребенок на свое имя.
2. Ситуация № 2: попросить ребенка указывать на называемый предмет.
3. Ситуация № 3: предложить ребенку показать у куклы какую-либо часть лица или тела.
4. Ситуация № 4: просить ребенка найти аналогичную часть лица или тела у себя.
5. Ситуация № 5: попросить ребенка дать называемый предмет.
6. Ситуация № 6: предложить произвести с предметом определенные действия (положить кубики в коробку, одеть куклу). Задание усложняется в зависимости от возраста ребенка.
7. Ситуация № 7: предложить ребенку сделать различные движения руками, ногами, туловищем, головой. Формулировку задания повторяли несколько раз. Для обработки данных все показатели заносятся в таблицу, где отмечено число повторений заданий, необходимых для выполнения и число правильно выполненных заданий. Число повторений дает разное количество баллов:
1 раз — 2 балла;
2 раза — 1 балл (при выполнении задания); 0 баллов — при невыполнении задания.
Повторение более 2 раз дает 0 баллов. Количество набранных баллов от 11 до 14 — это высокий уровень понимания речи, число баллов от 7 до 10 — средний уровень понимания речи, а от 6 до 0 баллов — низкий уровень понимания речи взрослого.
Целью методики «Найди игрушку» также является выявление уровня понимания речи взрослого. Материалом служат игрушки, с которыми хорошо знаком ребенок. Процедура исследования проводится в процессе игровой деятельности ребенка. Наблюдают за тем, как ребенок берет игрушки, как реагирует на предметы, вызывает ли игрушка какую-либо реакцию у ребенка, понимает ли он обращенную к нему речь. При обработке все данные заносятся в таблицу, где отмечены все перечисленные выше параметры исследования. Число выполненных заданий определяет число набранных баллов, а также и качество выполнения заданий.
Выполнены все параметры, определяющие понимание речи — 5 баллов, 3–4 балла — средний уровень, 0–2 балла — низкий уровень понимания речи взрослого.
В методике «Опиши картинку» целью является выявление состояния контексной речи. Материалом для исследования служат сюжетные картинки, такие, как «Дети играют в жмурки», «Мама и папа учат Ваню кататься на коньках», «Дети бегают наперегонки», «Врач лечит Машу», «Садовник ухаживает за цветами».
Детям предъявляется следующая инструкция — посмотреть внимательно на картинку и пересказать увиденное на ней. Разрешается менять имена и ролевые действия. Оцениваются следующие параметры:
1) у существительных (категории единственного и множественного числа);
2) у глаголов (категории единственного и множественного числа);
3) категории совершенного и несовершенного вида;
4) предлоги;
5) наличие местоимений;
6) связная речь. Оценка результатов:
6 баллов — в речи ребенка встречаются 6 фрагментов речи;
4—5 баллов — 4–5 фрагментов речи;
0—1 балл — не более одного фрагмента речи.
Выводы об уровне развития:
6 баллов — высокий уровень;
4—5 баллов — средний уровень;
2—3 балла — низкий уровень;
0—1 балл — очень низкий уровень.
Последующая методика «Опиши картинку» позволяет выявить грамматическую сторону речи. Материалом также служат сюжетные картинки.
Процедура проведения исследования: ребенку предлагают любую сюжетную картинку, по которой он должен уметь составить рассказ с употреблением различных видов предложений от простого до простого распространенного с употреблением дополнений и предлогов. Число выполненных фрагментов определило количество набранных ребенком баллов.
1. Фразы:
1) короткие — 1 балл;
2) элементарные — 2 балла;
3) развернутые — 3 балла;
4) свободные — 4 балла.
2. Употребление фраз, правильно согласованных в глагольных и падежных окончаниях — 2 балла.
3. Употребление предлогов — 2 балла.
Выводы об уровне развития грамматического строя: 7–8 баллов — высокий уровень; 3–7 баллов — средний уровень; 0–2 балла — низкий уровень.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ЛЕКСИКИ У ДЕТЕЙ
Логопед исследует способность детей по следующим показателям:
1) начиная с 3-летнего возраста, называть предметы окружающей обстановки;
2) начиная с 4-летнего возраста, называть предмет картинки с изображениями предметов, действий, качеств и признаков. Предметы и картинки могут быть подобраны по темам: игрушки, посуда, одежда, обувь, мебель, части тела человека, животные, растения, профессии людей, виды природы, времена года;
3) называть действия по предъявленному предмету или картинке: «Доктор что делает?» — ребенок отвечает на вопрос, называя действие. Другой вариант этого приема: сказать, кто как передвигается или издает голос. Например, логопед показывает ребенку картинки с изображениями животных, птиц, предметов, а ребенок называет глагольное слово: щука — плавает, ласточка — летает, кузнечик — прыгает, змея — ползает, собака — лает, медведь — рычит, корова — мычит и т. д.
Детям 6–7 лет логопед предлагает более сложное задание: назвать ряд предметов (или их изображений) одним общим словом.
Например, показывая ребенку чашку, стакан, блюдце, тарелку, вазу, следует задать вопрос: «Как назвать все эти предметы одним словом?» или «Как назвать одним словом клубнику, землянику, смородину, крыжовник, чернику?»
При изучении уровня связной речи важно знать основные этапы довербального и начального вербального развития у детей разного возраста.
В 1 мес. — реакция сосредоточения на речевом общении.
В 2 мес. — улыбка при общении.
В 3 мес. — комплекс оживления при общении с взрослым, гуление.
В 4 мес. — дифференцированность комплекса оживления, смех.
В 5 мес. — дифференциация направления звука, певучее гуление.
В 6 мес. — лепет.
В 7 мес. — готовность к совместной игровой деятельности, ориентация на колокольчик, звучащую игрушку.
В 8 мес. — реакция на незнакомое лицо, повторение одинаковых слогов: ба—ба, ма—ма.
В 9 мес. — общение с помощью жестов, игра в «ладушки».
В 10 мес. — ситуационное понимание обращенной речи, использование 1—2-х «лепетных слов», понятных при соотнесении с ситуацией.
В 11 мес. — использование 3-х «лепетных слов» с соотнесением.
В 12 мес. — использование 3—4-х «лепетных» слов с соотнесением; понимание простой инструкции, дополняемой жестом.
В 1 г. 3 мес. — словарный запас увеличивается до 6 слов, ребенок понимает простую инструкцию без жеста.
В 1 г. 6 мес. — показывает одну из частей тела, словарный запас 7—20 слов.
В 1 г. 9 мес. — показывает три части тела, начало фразы из 2 слов. Словарный запас — около 20 слов.
В 2 года — показывает 5 частей тела, словарный запас — 50 слов; понимает двухэтапную инструкцию, начинает использовать предложение из 2 слов.
В 2 г. 6 мес. — адекватно использует местоимения «я», «ты», «мне»; использует предложение из 2-х слов.
В 3 года — словарный запас до 250 слов и выше, общается предложением из 3-х и более слов, использует множественное число существительных и глаголов. Называет свое имя, пол и возраст, понимает значение простых предлогов, выполняет задания типа «положи кубик под чашку», «положи кубик в коробку».
ОЦЕНКА ПОНИМАНИЯ РЕЧИ
Основные возрастные показатели
В 3–6 мес. прислушивается к голосу, адекватно реагирует на интонацию, узнает знакомые голоса.
В 6—10 мес. понимает отдельные инструкции в конкретной ситуации и подчиняется некоторым словесным командам «Поцелуй маму. Дай ручку» «Нельзя» и т. п.).
В 10–12 мес. понимает названия отдельных предметов.
В 12–14 мес. показывает их на сюжетных картинках.
В 15–20 мес. узнает их на картинках.
В 20–24 мес. понимает обозначаемые на картинках действия, выполняет инструкции типа «Покажи, кто сидит, кто спит». Выполняет двухступенчатую инструкцию: «Пойди в кухню и принеси чашку». Понимает значение предлогов в привычной конкретной ситуации — «На чем ты сидишь?»
В 3 года понимает прочитанные короткие рассказы и сказки (с опорой на картинку, а затем и без нее).
В 3–4 года понимает сложноподчиненные предложения, значение предлогов вне конкретной привычной ситуации. Знает названия основных цветов. Слушает длинные сказки и рассказы.
Выполняет двухступенчатую инструкцию типа: «Пойди в кухню, принеси чашку».
В 4–5 лет выполняет словесные задания с предлогами: сзади, между, рядом, к и т. п. Выполняет три последовательные команды. Понимает условное предложение со словом «если». Понимает грамматическую форму предложений типа «Картина была нарисована Машей».
ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ СЛОВАРНОГО ЗАПАСА ДЕТЕЙ
У детей словарный запас быстро увеличивается и примерно к 3-м годам он может достигать 850—1000 единиц. Это можно объяснить тем, что постепенно усложняется деятельность ребенка, он познает окружающий мир все разнообразнее и разнообразнее, устанавливаются связи с различными предметами и их свойствами. У ребенка развивается способность осмысливать мир, делать обобщения. Так, слово «игрушки» вызывает у него ассоциации с куклой, кубиками, мячиком и т. д., т. е. с теми предметами, которые предназначены для игры. В словаре ребенка 1,5–2 лет преобладают существительные (имена, названия игрушек, знакомых предметов домашней обстановки, одежды, животных и частей тела). Начинают появляться глаголы (дай, иди).
Постепенно возрастает словарный запас, появляются глаголы, прилагательные, с помощью последних ребенок учится различать цвета и размеры предметов. В речь вводятся местоимения, слова произносятся более точно, речевое общение с ребенком становится понятным не только близким, но и всем окружающим его людям. На втором году жизни происходит постепенное увеличение словарного запаса, при этом слова и звукосочетания уже становятся средством речевого общения, т. е. формируется экспрессивная речь. В своем развитии ребенок учится оперировать словами; он или усложняет их, или пробует различные их сочетания; легко овладевает фразой, логико-грамматическими построениями. Поэтому активному произношению слов предшествует развитие понимания речи, т. е. такое количество словесных единиц, которые ребенок понимает пассивно.
В лингвистической литературе выделяются два вида словаря — активный (продуктивный) и пассивный (рецептивный). В активный словарь включаются те лексические единицы, которые используются носителем языка для продуцирования (составления) собственного высказывания. Пассивный словарь складывается из лексических единиц, которые адекватно воспринимаются носителем языка при восприятии чужого высказывания. При этом соотношение объемов пассивного и активного словарей может быть различным в условиях разных форм патологий. Каждый из этих словарных запасов может быть охарактеризован по двум параметрам: количественному (объем) и качественному (семантическое содержание). Объем лексического запаса зависит от возраста ребенка, уровня развития его познавательных и мыслительных функций, условий воспитания. Существуют определенные закономерности развития и формирования словарного запаса в онтогенезе. Например, в младшем дошкольном возрасте у детей преобладает наглядно-действенное мышление, что и определяет наличие в словаре или лексиконе ребенка предметной лексики, обозначающей окружающие предметы (игрушки, посуду, одежду и др.), а также набора глаголов, обозначающих повседневные бытовые действия. В процессе взросления на смену наглядно-действенной форме мышления приходит наглядно-образная. В продуктивном и рецептивном словарях увеличивается количество слов, обозначающих предметы, действия и качества предметов, появляются слова с обобщенным и абстрактным значением, с переносным значением. Появление элементов словесно-логического мышления в старшем дошкольном возрасте сопровождается усвоением лексики с обобщенным и переносным значением, элементарной математической и лингвистической терминологии.
Таким образом, словарь ребенка в дошкольном и, особенно, младшем дошкольном возрасте в наибольшей мере, по сравнению со школьным возрастом, зависит от социальных условий воспитания.
Конкретный набор лексических единиц определяется характером осведомленности ребенка о различных сторонах окружающей его действительности и степени обученности ребенка.
Ребенок, воспитывающийся в социально дезадаптированной обстановке, будет иметь сравнительно меньший словарный запас, чем его сверстник, которому родители уделяют много внимания. Кроме того, бытовая обстановка накладывает отпечаток на лексикон детей различных социальных групп.
Специфической терминологией пополняется словарь дошкольников, воспитывающихся в условиях военных городков, шахтерских поселков, семьях творческой интеллигенции. Таким образом, сужение или искажение словарного запаса далеко не всегда свидетельствует о первичной патологии речевого развития. Это может быть следствием ограниченности представлений об окружающем мире, возникшией в силу разных причин. Для того, чтобы провести изучение уровня словарного запаса ребенка, необходимо охватить обследованием достаточно большой массив лексики — не менее 70—100 лексических единиц.
В соответствии со сформулированными нами принципами обследование начинается с изучения номинативного словарного запаса.
Для изучения уровня словарного запаса логопед выясняет знание ребенком слов из следующих групп: игрушки, одежда, обувь, посуда, мебель, овощи, фрукты, предметы домашнего обихода, домашние животные, дикие звери, растения, цветы, транспорт, школьные принадлежности и т. д.
Необходимо при этом выявить способность детей быстро подбирать точное слово, делать обобщения. Материалом для исследования служат предметные картинки.
В каждом задании проводится подсчет правильных ответов, один правильный ответ считается как 1 балл. Если ответ неверный — 0 баллов.
Высоким уровнем словарного запаса по данному заданию считается оценка в 30 баллов.
Далее ребенку можно предложить задание на определение предмета по его предназначению. Например, как называется предмет, на котором стоит ваза? Стол. Из чего варят суп? Из курицы или из мяса. Как называется предмет, которым копают землю? Лопата.
Ребенку предлагается выполнить различные задания, предъявленные в игровой форме, типа «Догадайся, что художник забыл нарисовать на картинке», «Дополни», «Исправь», «Сравни два предмета», «Загадай предмет (составь описание предмета, не называя его)», «Отгадай, какой здесь предмет (назови предмет по его описанию)» и проч. При этом в обследование желательно включать как часто встречающуюся, так и редко используемую лексику. Также наряду с называнием предметов окружающей мебели ребенка можно попросить назвать части стула. Мальчика можно попросить назвать детали рассматриваемой машинки — фары, капот, руль, колеса, багажник и др. При рассматривании куклы девочку просят назвать части тела куклы, как часто употребительные (глаз, нос, рука, нога), так и редко употребительные (живот, спина, колено, локоть).
Изучение словарного запаса по подбору синонимов. Это изучение проводится в виде игры «Скажи по-другому». Используются слова, различные по сложности: воин — боец, врач — доктор, смеяться — веселиться и т. д. Также каждый ответ оценивается по балльной системе. Каждый правильный ответ соответствует 1 баллу. Высшая оценка — 10 баллов.
0 баллов — не соответствует семаническому полю.
Таким же способом проводится задание по подбору антонимов. Всего предъявляется не меньше 10 слов: мокрый — сухой, мягкий — твердый, смеяться — плакать, острый — тупой, разговаривать — молчать, мутный — чистый, большой — маленький, спокойный — беспокойный, толстый — тонкий. Высокий уровень ответа равен 10 баллам.
Задание по подбору определений проводится в форме игры в слова. Ребенку предлагается подобрать как можно больше определений к словам. Даются на испытание 5–7 слов (туча, лес, дом, мяч, яблоко, собака, мама). Далее проводится опрос. Например, туча. Какая она может быть? Что можно еще про нее сказать? Если ребенок дает несколько слов для определения значения слова «туча», то он получает более высокий балл.
1 балл соответствует не менее 3-м словам.
Следующим заданием по изучению уровня словарного запаса является исследование предикативного словаря.
При этом задании ребенок должен назвать действие по предъявленному предмету, например, щука — плавает, кузнечик — скачет, ласточка — летает, повар — готовит и т. д.
Также можно устанавливать количественный запас слов, проводя задание по определению характеристик звуковых данных. Например, корова — мычит, лошадь — ржет, кабан — хрюкает, петух — кукарекает. При этом используются картинки или аудиозаписи.
Учитывая нормативные особенности лексикона, а также трудности установления вербального контакта с детьми раннего и младшего дошкольного возраста, наличие у ряда детей стойкого речевого негативизма, специалисту необходимо проводить обследование с использованием реальных объектов, их игрушечных аналогов и ограниченного количества реалистичных трехмерных изображений ряда предметов. При этом обследование проводится в ходе манипулирования с предметами или в процессе организации простейших игр с минимальным ограничением свободы передвижения ребенка. Поэтому «пространство» обследования может перемещаться на пол, к шкафу с игрушками, а возможно, распространяться на всю площадь кабинета.
При работе с детьми 3–3,5 лет наряду с игрушками можно использовать красочные иллюстрации к хорошо знакомым сказкам с простым сюжетом «Репка», «Колобок», «Теремок», «Курочка Ряба» и др.
Детям среднего и старшего дошкольного возраста стоит предложить работать с предметными и сюжетными картинками, которые могут быть отобраны из любого набора дидактических пособий. Однако предпочтение необходимо отдавать картинкам, изображение на которых может быть интерпретировано однозначно.
Для детей старше 5,5 лет в обследование вводятся обобщающие понятия. Однако логопед должен достаточно четко и осознанно различать бытовые и научные обобщающие понятия.
Кроме этого, для детей различного возраста и условий воспитания важно по-разному рассматривать наличие в активном или пассивном лексиконе ребенка тех понятий, которые формируются в процессе жизни (еда, одежда, игрушки), и тех, которые формируются в процессе обучения (домашние и дикие животные, фрукты, овощи, мебель, транспорт и др.).
Если у ребенка в активном словарном запасе отсутствуют, как нам кажется, те или иные лексические единицы, и он не может назвать какой-либо объект, действие или качество предмета правильно, соскальзывает на слова, близкие по звуковому сходству, то это требует дополнительной проверки его лексического запаса, поскольку такие соскальзывания могут свидетельствовать не об отсутствии того или иного слова, а о трудностях актуализации словарных единиц во внутреннем лексиконе ребенка.
Поэтому, если ребенок затрудняется в припоминании слова, возможно использование различных видов подсказок: подбор синонимов или антонимов; подстановка слова в жесткий контекст; подсказка начала слова.
Если и в этом случае ребенок не может назвать искомое слово, то тогда необходимо проверить наличие данного слова в пассивном словаре. При этом используются задания типа: «Возьми», «Принеси», «Покажи», «Выполни действие», «Дай мне», «Покажи, где». Лучше проводить исследование состояния пассивного словаря компактно, т. е. отобрать всю лексику, которой ребенок не владеет в продуктивном плане, и выяснить, насколько он понимает эту лексику при восприятии.
При этом одно и то же слово предъявляется несколько раз для того, чтобы избежать случайного совпадения слова и объекта.
Полезно вернуться к этому заданию через 10–15 мин, чтобы убедиться, запомнил ли ребенок новые для себя слова или нет. Низкий уровень запоминания лексического материала может быть обусловлен низкой языковой обучаемостью.
Логопед должен обратить внимание на соотнесение объема словаря существительных, глаголов и прилагательных. А также зафиксировать в протоколе обследования ошибки ребенка в использовании лексических средств.
Это необходимо сделать для того, чтобы на следующем (аналитическом) этапе обследования проанализировать характер ошибок.
Процедура обследования словарного запаса все-таки довольно утомительна для ребенка, поскольку требует от него интенсивного припоминания, длительного сосредоточения, поэтому мы рекомендуем перемежать вербальные задания небольшими двигательными паузами, выполнением игровых действий с объектами и другими видами занятий, позволяющих ребенку отдохнуть.
При изучении словарного запаса детей проводится анализ проведенных заданий и определяется уровень словарного запаса у ребенка.
Оценка уровня словарного запаса должна складываться из следующих параметров.
Словарный запас:
1) объем словарного запаса соответствует возрастной норме, ниже возрастной нормы, ограничен лепетными словами, ограничен бытовыми неологизмами;
2) словарный запас у ребенка представлен различными морфологическими категориями (существительными, глаголами, прилагательными, наречиями, местоимениями); преимущественно использует конкретную бытовую лексику, преимущественно использует глагольную лексику, имеется незначительный объем прилагательных, наречий и др. морфем;
3) соотношение активного и пассивного словаря;
4) ребенок испытывает трудности в активации запаса слов, т. е. с трудом подбирает слова, смешивает слова, близкие по звуковому составу, заменяет их по ситуативному сходству, по другому принципу (именно: какому?);
5) имеются особенности семантического наполнения: использование слова в ситуативно связанном значении, использование слова в расширенном значении;
6) определяется уровень сформированности обобщающейся функции слова — наличие бытовых обобщающих понятий, использований слов в переносном значении; использование многозначных слов; усвоение терминологической лексики в соответствии с программой.
ИЗУЧЕНИЕ ГРАММАТИЧЕСКОЙ СТОРОНЫ РЕЧИ
Ребенок примерно к 3—5-и годам уже усваивает основные грамматические стороны речи, т. е. изменение слова по падежам, числам, лицам. У него имеются понятия о временах года, частей суток, появляется способность составлять простые и сложные предложения, в том числе с применением союзов. Постепенно грамматическая сторона речи еще больше совершенствуется. Дети в этом возрасте могут оперировать разными морфологическими средствами для построения грамматической стороны речи, усложняя предложения различными построениями. Однако русский язык богат различными грамматическими правилами и исключениями из них, что трудно усвоить ребенку, поэтому грамматическая сторона речи ребенка состоит из некоторых грамматических ошибок. В дальнейшем у ребенка совершенствуется и синтаксическая сторона речи.
У младших школьников в речи также еще преобладают простые предложения. В сложных предложениях они употребляют частицы «а», «и», «вот», особенно при пересказе сказок. Часто употребляются предложения с однородными членами, предложения времени и дополнительные.
В дошкольном возрасте дети способны к овладению устной формой речи и поэтому грамматика, которой они владеют, является, грамматикой устной речи. В устной форме ребенок может использовать диалектизмы и те формы, которые устойчиво употребляет его родственное окружение; в этой речи могут отсутствовать разные формы и конструкции, которые звучат редуцированно, например, окончания среднего рода «о», «е» существительных и глаголов, окончания «ое», «ее» имен прилагательных.
Так, например, имена прилагательные «добрая, доброе, добрые» при произнесении ребенком могут иметь одинаковую форму (добръ).
Специфика развития грамматического строя в онтогенезе имеет ограничения, что влияет как на способ предъявления материала, так и на характер предъявляемого материала.
В грамматике выделяются такие явления, как система и норма. К системным грамматическим формам и конструкциям можно отнести те грамматические единицы, конструирование которых подчиняется определенным правилам, а структура этих средств является достаточно регулярной и частотной. К нормативным грамматическим единицам относят так называемые исключения из правил, т. е. единичные формы, не подчиняющиеся в своем образовании общим правилам. Многими лингвистами, вслед за Л. В. Щербой, выделяются активная грамматика и пассивная грамматика, т. е. грамматика, используемая в продуктивных видах речевой деятельности, и грамматика, используемая в рецептивных видах речевой деятельности.
Предварительные представления о состоянии грамматического строя ребенка могут быть получены в ходе обследования связной речи. Если иметь дело с ребенком, у которого имеются начатки фразовой речи, то исследование грамматических структур может проводиться в процессе манипуляции с игрушками. При этом можно выяснить, владеет ли ребенок фразой, какова протяженность этой фразы и ее структура. Кроме того, проверяется, понимает ли ребенок простейшие инструкции для выполнения. При исследовании необходимо жестко исключать подсказывающие жесты, интонации, указывающий взгляд. Полезно лишь давать ребенку провокационные задания, например: «Возьми чашку. Поставь чашку под стул», «Возьми маленький кубик. Отдай кубик маме. Возьми большой кубик. Брось кубик на пол» и т. п. Если у ребенка сформирована фразовая речь, то можно начать исследование со сложных предложений, доступных для детей по структуре, постепенно переходя к более простым, пока мы не определим тот уровень, которым ребенок владеет уверенно.
Задания могут даваться самые разнообразные: «Расскажи, что ты видишь», «Составь предложение со словами», «Отвечай полным (развернутым) ответом на мои вопросы» и т. д.
Чтобы ребенок мог продемонстрировать максимально развернутые предложения, на составление которых он способен, необходимо в период обследования грамматического строя поддерживать атмосферу игры, поощряя творческие развернутые предложения. Большое значение имеет коммуникативная значимость составленных предложений. Поэтому допускается в формулировки инструкций включать адресата высказывания: «Расскажи мне» или «Расскажи маме», а также живое эмоциональное реагирование на семантику полученного высказывания — смех, вопросы по содержанию, неодобрительное покачивание головой, жесты поощрения и одобрения, а для детей с грубой интеллектуальной недостаточностью или детей раннего возраста — материальное поощрение в виде конфет, печенья, красивых картинок, карандашей и др.
Для исследования состояния понимания фразовой речи традиционно используются различные виды заданий: выполнение многоступенчатых и одноступенчатых инструкций, включающих более или менее развернутый набор данных, соотнесение картинок и предложений; отраженное проговаривание предложений различной структуры и др.
В структуру обследования синтаксических умений и навыков, как правило, включаются специальные тесты по изучению состояния навыка согласования и управления.
К связи слов по типу согласования относят те случаи, когда зависимое слово повторяет все или несколько грамматических категорий главного слова. Например, прилагательные согласуются с именами существительными в роде, числе и падеже, а глаголы настоящего времени согласуются с личными местоимениями в числе и лице. Необходимо быть особенно внимательным при предъявлении словосочетаний с числительными.
Так, числительное «один» согласуется с именами существительными, а числительные «три», «пять» могут использоваться только в структуре словосочетаний, имеющих другой вид связи — управление, поскольку требуют от зависимого слова определенного падежа.
В дошкольном возрасте детям предъявляется в основном материал, в котором в устной речи достаточно четко можно различить наличие грамматической связи между словами. Поэтому не стоит без специального обучения требовать от дошкольников согласования в среднем роде существительных и прилагательных, а также глаголов прошедшего времени, поскольку именно эти окончания, кроме ударных, подвергаются фонетической редукции и не очевидны ни при произнесении, ни при восприятии.
В подобных случаях, определить, есть ли у ребенка понятие о среднем роде и возможность лингвистически оформить связь согласования, рациональнее использовать согласование существительных с притяжательным местоимением «мое». Другое требование к отбору имен существительных.
При отборе языкового материала необходимо учитывать очевидность грамматических признаков у главных слов в словосочетаниях.
Существует несколько способов выражения категории рода у имен существительных.
Образование форм родительного падежа имен существительных в единственном и множественном числе.
Логопед показывает предметные картинки с изображением различного количества предметов, ребенок называет их. Затем логопед убирает картинку, на которой несколько предметов, и осторожно побуждает ребенка сказать слово, стоящее в родительном падеже множественного числа:
1) шар — шара — шаров;
2) окно — окна — окон.
Согласование прилагательных с существительными единственного числа в роде.
Например: шар — голубой; чашка — голубая; платье — голубое.
Согласование числительных «два» и «пять» с существительными: дом, жук, ведро, рыбка, шар, вишня, огурец, яблоко, крыша, ботинок, шапка, арбуз.
Образование существительных с уменьшительно-ласкательными суффиксами.
Логопед использует предметные картинки с изображениями предметов разной величины:
1) стол — столик — ложка — ложечка;
2) окно — окошечко — кровать — кроватка.
Образование прилагательных от существительных
Дается задание: «Стол из дерева. Какой стол?» и логопед сам отвечает: «Деревянный», и далее предлагает ребенку следующие словосочетания: шуба из меха — (меховая) стаканчик из бумаги — (бумажный), мяч из резины — (резиновый) кувшин из стекла — (стеклянный).
Для исследования уровня грамматической стороны речи в младшем дошкольном возрасте преимущественно отбираются слова первого типа, а для более взрослых детей можно использовать слова второго и третьего типов, поскольку у детей шире опыт общения, в результате которого происходит усвоение нормативных грамматических единиц. Однако если ребенок считает, что девочку зовут Леня, это еще не означает наличие аграмматизма, просто у ребенка нет знакомых с этим именем, и поэтому он не знает его адекватного способа употребления. В качестве материала для заключения о состоянии грамматического строя могут быть использованы только системные регулярные ошибки, а не отдельные оговорки. Навык согласования в самостоятельной речи может быть исследован в процессе манипулятивной или игровой деятельности ребенка.
Например: «Это какой кубик? Это какая пирамидка? Тебе не хватает какого кубика? Каким кольцом мы должны закончить пирамидку?»
Или в процессе использования специально подобранных картинок «Рассмотри картинку и скажи, какая, какой, какое, какие?» Согласование имен прилагательных с именами существительными в падежах исследуется в дошкольном возрасте только в границах категории единственного числа. С этой целью можно применять подстановочные упражнения (Договори), а также ответы на вопросы.
При исследовании пассивной грамматики, как правило, используется картинный материал. Это серии картинок, на которых изображены разные предметы, имеющие одинаковый цвет или объекты, выполняющие одно и то же действие. Например: синий карандаш, синяя книга, синее ведро, синие кубики.
Детям предлагается сыграть в «Угадайку», но перед этим надо потренироваться в умении отгадывать задуманное логопедом. Для этого сначала логопед четко, в несколько замедленном темпе произносит словосочетания по одному, выделяя голосом окончания в их орфографической форме, и просит ребенка внимательно вслушиваться в предъявляемый материал. Можно попросить ребенка произносить отраженно эти словосочетания. Таким образом, каждое из словосочетаний повторяется 3–4 раза. Затем логопед просит ребенка угадать и показать на картинке, что он задумал, и называет прилагательное или глагол в нужной форме. Чтобы исключить случайность совпадения в ответах детей, каждая из картинок загадывается 2–3 раза в случайном порядке.
Детям старшего дошкольного возраста, имеющим незначительные отклонения в формировании грамматического строя речи, предлагают более сложное задание корректорского типа — прослушать словосочетание и исправить ошибки, если они есть. При этом требуется некоторое обучение ребенка, в ходе которого его учат ориентироваться прежде всего на звуковые показатели грамматических категорий, а затем зачитывают материал для аудирования, четко проговаривая окончания. Кроме согласования, как мы уже упоминали, исследуется состояние навыка управления. В словосочетаниях, в которых связь осуществляется по типу управления, главное слово требует от зависимого слова определенной грамматической формы. Так, если зависимое слово выражено именем существительным, то оно должно стоять в определенном падеже. Различают управление беспредложное и предложное. Во втором случае связь реализуется за счет использования предлога и падежного окончания. Поэтому иногда такую связь называют предложно-падежным управлением. Как правило, беспредложное управление оказывается относительно более простым, поэтому чем ниже уровень развития речи, тем больше проблем будет возникать с предложно-падежными конструкциями, чем выше уровень, тем меньше аграмматизмов мы будем отмечать в беспредложном управлении. Состояние беспредложного управления выявляется в ходе исследования связной речи и уровня сформированности навыка построения и оформления предложения.
Однако иногда возникает необходимость более подробно изучить возможности связывать слова в словосочетания, построенном по типу управления. Эти тесты, как правило, направлены на исследование не только синтаксиса, но и системы словоизменения, которой владеет ребенок.
Обследование проводится с дошкольниками в виде игры. Лингвистический материал отбирается в соответствии с возрастом и речевыми возможностями обследуемого с учетом онтогенетических закономерностей формирования системы словоизменения. Для детей с низким уровнем сформированности языковой системы предлагается материал следующего характера: винительный падеж объекта (вижу стул, взял кофту), творительный орудийности (резать ножом, пилить пилой), родительный отсутствия (нет папы, нет стула), дательный адресата (дать зайцу, показать маме).
Для детей дошкольного возраста предлагается более разнообразный материал, включающий использование имен существительных множественного числа в косвенных падежах. Для исследования понимания беспредложного управления полезно использовать тесты по изучению трудностей понимания логико-грамматических структур, предлагаемых А. Р. Лурия, но с обязательной адаптацией речевого материала к возможностям дошкольников. Так, задание на выявление понимания значения орудийности (показать карандаш — ключом, ключ — карандашом и т. д.) можно предъявлять дошкольникам в неизменном виде, а вот тест на выявление понимания родительного принадлежности (отец брата и брат отца) лучше заменить чем-то более доступным для понимания ребенка дошкольного возраста, например, где хозяин велосипеда, а где велосипед хозяина. Освоение предложно-падежного управления создает для детей с проблемами в развитии речи большие трудности, так как при освоении этих конструкций должны быть сформированы определенные предпосылки как на невербальном, так и на вербальном уровнях. Однако в дошкольном возрасте, как свидетельствует научная литература, предлоги в качестве самостоятельных слов детьми без специального обучения не осознаются. Значение всей предложно-падежной конструкции воспринимается как единое целое. Дети с нормой речевого развития на интуитивном уровне осознают наличие определенного предлога как маркера пространственной ситуации, а дети с системным недоразвитием речи предлоги в их обобщенной фонемной форме не выделяют. Для этих дошкольников два словосочетания: положи книгу стол и положи книгу в стол, — обозначают одну и ту же предметную ситуацию. Поскольку при произнесении предлог редуцируется и не звучит явно, ребенок интерпретирует инструкции как абсолютно идентичные. Обследование активной грамматики, как правило, проводится на материале пространственных предлогов, условно выделяемых в несколько групп, в соответствии с последовательностью их становления в онтогенезе:
1) в, на, под;
2) с, из, над;
3) к, от, из-за, из-под;
4) за, перед, между, через, около.
Исследование состояния предложного управления у детей младшего и среднего возраста проводится в процессе игры или манипуляции с предметами, причем более подробно изучаются две первые группы предлогов. При обследовании детей старшего дошкольного возраста изучают состояние трех групп предлогов. В качестве основы для обследования используются картинки. А вот детей, поступающих в школу, уже проверяют по всему массиву пространственных предлогов.
Очень важно отметить, что в ряде случаев один и тот же предлог, в зависимости от его значения, может быть использован с различными падежными окончаниями. Например, предлог «в» в значении местоположения объекта сочетается с предложным падежом имени существительного (в столе, в коробке), а в значении направления движения — с винительным (в стол, в коробку). Поэтому в процессе обследования детям задаются вопросы: «Где лежит?», «Куда положили?», «Откуда взяли?» и проч. При этом обращается внимание не только на адекватное употребление предлогов, но и на правильное использование падежных окончаний. Если ребенок правильно использует предложное управление, то исследовать состояние его понимания необязательно. А вот если он затрудняется в употреблении предложно-падежных конструкций, тогда необходимо изучить состояние рецептивных навыков. И для этого детям в первую очередь предлагаются те предлоги и те конструкции, при использовании которых ребенок испытывал наибольшие затруднения. С этой целью используется моделирование предметной ситуации, в которых объекты манипуляции остаются неизменными, например книга и ручка. Ребенка просят показать, когда так говорят: ручка на книге, ручка под книгой, ручка над книгой, ручка с книги и т. д. При этом необходимо свести к минимуму подсказку в виде глагола для того, чтобы проверить, насколько ребенок понимает значение предлогов. Для детей старшего дошкольного возраста можно заготовить серию картинок, на которых изображены одни и те же объекты в различных пространственных соотношениях. Для того чтобы выявить уровень сформированности навыка понимания падежных конструкций, детям старшего дошкольного возраста предлагается выполнить корректорскую пробу, «призвав на помощь» Незнайку, Буратино или еще какого-нибудь сказочного шалопая. «Послушай, — говорим мы ребенку, — правильно ли сказал Незнайка: «Книга лежит на шкаф»?» Для того чтобы убедиться в том, что у ребенка в пассивной грамматике имеется данная конструкция, достаточно ограничиться ответами «правильно» — «неправильно», не требуя от ребенка проговаривания правильного варианта. Однотипный материал должен быть предъявлен ребенку в разных вариантах несколько раз, для того чтобы избежать случайных совпадений. В ходе исследования синтаксиса логопед выясняет состояние навыка словоизменения в целом, отмечая количество и качество аграмматизмов в речи ребенка. Однако будет рациональным специально проверить навыки образования некоторых грамматических форм с целью выявления состояния языковой способности ребенка и наличия первичной речевой недостаточности. При обследовании словоизменительных и словообразовательных навыков логопеду необходимо исключить из перечня языкового материала супплетивные формы, у которых корневые части не совпадают, например: ребенок — дети, хорошо — лучше, корова — теленок. Эти формы относятся к обследованию лексического запаса, поскольку заучиваются как готовые единицы. Обследование состояния пассивной грамматики проводится в тех случаях, когда ребенок демонстрирует невозможность образования новых форм или слов в процессе обследования активной грамматики. В качестве текущего контроля за процессом понимания словообразовательных форм и конструкций можно попросить ребенка объяснить, когда так говорят, или составить предложение (словосочетание) с данным словом. Например, «когда можно говорить «глаза», а когда лучше сказать «глазки», «составь словосочетания со словами «медведь» и «медвежонок».
При грубом недоразвитии речи у ребенка в активной грамматике резко ограничен набор грамматических средств, поэтому при обследовании этих детей рационально использовать специальный дидактический материал, рассчитанный на проверку понимания наиболее простых грамматических категорий: числа, рода, времени, некоторых падежных форм и конструкций. Используются инструкции типа «Покажи, где (на какой картинке) карандаш, а где карандаши», «Покажи, на какой картинке бегут, а на какой бежит», «Дай кубики. Дай кубик» и т. д. В ходе исследования лексико-грамматической стороны речи рекомендуется вести протокол обследования, куда заносятся данные о предъявленном материале, о том, с каким материалом ребенок справляется, а с каким нет, фиксируются ошибки, выставляется балл.
Оценка уровня грамматической стороны речи проводится по показателям грамматического строя:
1) тип предложения: отсутствует, назывное, простое нераспространенное, простое распространенное, сложносочиненное, сложноподчиненное, с однородными членами, осложненное причастными и деепричастными оборотами;
2) используются разнообразные виды предложения адекватно замыслу;
3) развернутость предложения (длина в среднем);
4) степень выраженности аграмматизма при его наличии: отсутствие грамматических форм, начатки грамматического оформления, использование отдельных грамматических форм (каких?), грубый аграмматизм, негрубый аграмматизм, отдельные аграмматизмы (какие?), неустойчивые ошибки;
5) уровень проявления аграмматизма: словоизменение, словообразование, синтаксис;
6) характер аграмматизма: отсутствие грамматических средств, смешение моделей, гипергенерализация, нарушение порядка слов в предложении, пропуски (замены, смешения) предлогов, др.
После выполнения всех заданий, направленных на выявление уровня грамматической стороны речи у ребенка, подсчитывается суммарная оценка. Высшая оценка 50 баллов, что соответствует высокому уровню. 30–40 баллов — средний уровень развития, и низкий уровень — это суммарная оценка менее 30 баллов.
ИЗУЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗВУКОВОЙ СТОРОНЫ РЕЧИ
В усвоение звуковой системы входят процесс развития правильного произношения звуков и фонематического звука. В конце первого года жизни ребенок начинает овладевать фонематическим составом речи, а в дошкольном возрасте ребенок уже овладевает всеми звуками родного языка. Для усвоения звуков у ребенка имеется сенсорное восприятие — фонематический слух. Фонематический слух позволяет воспринимать на слух звуки, дифференцировать их и обобщать в словах. Обычно фонематический слух бывает сформирован у детей уже в возрасте 1-го года 7 месяцев. В этом возрасте ребенок отчетливо различает звук, произнесенный взрослым и звук, произнесенный им самим, также он уже способен различать на слух особенности фонематической речи. Хотя слова, которые он уже произносит, еще бывают недостаточно точными, но различать звуковую гамму в полном объеме ребенку в этом возрасте по силе. Впоследствии происходит формирование более тонкой звуковой гаммы, а также дифференцировка звуковых образов и отдельных звуков. Предметом пристального внимания ребенка является фонематическая сторона речи. Но не всегда возрастные особенности звукопроизношения детей младшего возраста следует расценивать как физиологические особенности речи.
Известно, что у ребенка примерно до 5 лет еще недостаточно развита подвижность артикуляционного аппарата (артикуляционная моторика) и недостаточно сформировано фонематическое восприятие.
В дошкольном периоде у ребенка появляется осознание норм произношения звуков, он также следит за правильностью звукового произношения слов. В это период его можно начинать готовить к школьному обучению.
При исследовании звуковой стороны речи у детей необходимо проводить анализ слухового внимания.
Для всех возрастных групп приемы исследования слухового внимания примерно одинаковы.
Пример
Задание № 1. Показать, какая игрушка прозвучала: барабан, флейта, гармоника. Перед ребенком выставляются звучащие игрушки, ребенку предлагается закрыть глаза или отвернуться, логопед вызывает звучание какой-либо одной игрушки, повернувшись, ребенок показывает, что звучало. Если ребенок выполняет это задание, ему предлагается определить звучание определенной игрушки среди 4–5 звучащих ранее игрушек.
Задание № 2. Определить направление звучания предмета или игрушки. Первый прием: позади ребенка специалист звенит в колокольчик вверху, внизу, справа, слева, а ребенок показывает рукой направление звучания или называет словом, если владеет речью.
Второй прием: ребенку закрывают глаза, специалист-логопед отходит в любом направлении от ребенка и звенит колокольчиком или ударяет в барабан, ребенок показывает, откуда он услышал звук.
Третий прием: определить, что слышится из-за ширмы: звук льющейся воды из стакана в стакан, шуршание бумаги — тонкой, плотной; разрезание бумаги ножницами; звук упавшего на стол карандаша, ключа и т. д.
При исследовании слухового внимания следует отметить ошибки в восприятии услышанного: неправильное называние или показ звучащего инструмента; неумение определить направление звучания.
Задание № 3. Определить музыкальный слух.
При исследовании музыкального слуха испытуемому ребенку предлагается спеть один куплет из знакомой песни без музыкального сопровождения, а затем повторить пение куплета уже с музыкальным сопровождением. При этом отмечается: музыкальный слух абсолютный, относительный или не развит.
При исследовании музыкального слуха можно также определять и восприятие ребенком музыки, наличие у него звуковысотного, тембрового, динамического слуха, ритмического чувства и певческих данных.
Кроме слухового восприятия, при исследовании звукопроизношения необходимо провести осмотр и изучить данные строения и двигательных функций артикуляционного аппарата (губ, зубов, челюстей, нёба, языка). Некоторые дополнительные данные может предоставить исследование двигательных функций мимических мышц.
При оценке особенностей строения органов артикуляции особенно аккуратными необходимо быть при анализе размеров органов артикуляции. Известно, что одной из причин механической дислалии может быть увеличение или уменьшение размеров губ, языка. Если определяется наличие «большого» языка, увеличенных или очень узких губ, то, прежде всего, необходимо учитывать, является ли это изменение в размерах настолько отличающимся от нормы, что это препятствует формированию правильного произношения фонем русского языка или нет. Очень часто происходит смешение двух позиций: язык большой и язык малоподвижный.
Изменение размеров органов артикуляции должно быть выражено в такой степени, чтобы это порождало дефекты звукопроизношения, например губных звуков при патологических размерах губ.
Обычно не существует единой нормы в отношениях оценки органов артикуляционного аппарата. При обследовании двигательных функций артикуляционного аппарата существует целый набор базовых упражнений. После исследования делается вывод: строение артикулярного аппарата без особенностей; без отклонений в строении. При этом следует также оценить размер, целостность артикулярного аппарата, отклонения в строении, которые могут обусловливать дефекты звукопроизношения.
Исследование звуковой стороны речи проводится по показателям: собственно звукопроизношение, дифференциация звуков, темп и плавность речи, сила голоса, дикция, речевое дыхание, а также интонации при высказывании.
При исследовании динамической стороны речи необходимо отметить следующее:
1) темп речи: нормальный, ускоренный, замедленный;
2) ритм: нормальный, аритмия, правильность употребления пауз в потоке речи;
3) интонация (употребление основных видов интонации): повествовательная, вопросительная, побудительная.
Для исследования следует предложить ребенку прочитать стихотворение или повторить за логопедом фразы, сказанные с разной интонацией. Например: «Саня катается на санках», «Ты хочешь конфету?», «Возьми машинку», «Ой! Мяч упал!»
При обследовании состояния дыхательной и голосовой функции следует отметить тип дыхания: грудное дыхание, диафрагмальное дыхание, брюшное дыхание или смешанное дыхание.
Выявляется также и объем, продолжительность речевого выдоха: для детей до 5 лет — на 2–3 слова, для детей старше на 3–5 лет — на выдохе. Дается характеристика голоса по следующим параметрам: сила голоса (нормальный, громкий, чрезмерно тихий), высота (низкий голос, высокий, смешанный, нормальный), тембр (монотонный голос, наличие или отсутствие носового оттенка).
Проведение исследования желательно делать в процессе деятельности ребенка, а также в совместной работе с логопедом.
В качестве дефектов звукопроизношения рассматриваются:
1) отсутствие звука; искажение звука;
2) замены звуков (устойчивые или неустойчивые);
3) смешения звуков (устойчивые и неустойчивые).
При наличии пропусков звуков, их замен или смешений обязательно проводится углубленное обследование фонемо-различения.
При исследовании состояния звуковой стороны речи определяется уровень, на котором звукопроизношение сформировано недостаточно: в самостоятельной или спонтанной речи; на специально отобранном материале (в словах, слогах) под контролем сознания; изолированное произнесение. Важно проверить, как ребенок произносит звуки не только в отдельно взятых словах, но и во фразовой речи. С этой целью применяются различные методики с набором предметных и сюжетных картинок, в названиях которых проверяемые звуки находятся в разных позициях.
1. Методика изучения уровня звуковой стороны речи. Дается задание произнести за логопедом гласные звуки:
[а], [о], [у], [ы], [и], [э]; согласные звуки: свистящие — [с], [с’], [3], [3′], [ц]; шипящие — [ш], [ж], [ч], [щ]; сонорные звуки: ротовые — [л], [л’], [р], [р’]; носовые — [м], [м’], [н], [н’]; йотированные звуки — [я], [е], [е], [ю], [й]. Исследование проводится по логопедическому альбому: на материале предметных картинок, слогов, слов разной структуры, словосочетаний, фраз стихотворного текста.
При этом исследовании следует отметить отсутствие, замену или искажение звука.
2. Методика выделения звука на фоне слова.
Дается задание: «Какой звук ты слышишь в слове «сад?» (выделяемый ребенком звук логопед произносит интонированно) «в слове «зубы»? в слове «отец»? в слове «шуба»? в слове «жук»? в слове «мяч»? в слове «щетка»? в слове «лапа»? в слове «рак?».
3. Методика определение места звука в слове.
Дается задание ребенку: «Где ты слышишь звук [с] в слове «сани», в начале или в конце?». Целесообразно положение звука обозначить словами «в начале», «в конце», поскольку ребенок может забыть эти слова, в то же время правильно определяя местоположение звука. С помощью этой инструкции проверяется, как ребенок владеет этим видом анализа в отношении всех согласных звуков.
И только после этого можно инструкцию изменить: «Где ты слышишь звук [с] в слове «косы?», но уже не называя слово «в середине». Или «Где находится звук [з] в слове «возы»? звук [ц] в слове «боец»? звук [ш] в слове «мыши»? звук [ж] в слове «жук»? звук [ч] в слове «кочка»? звук [щ] в слове «ямщик»? звук [р] в слове «мурка»? звук [л] в слове полка»?».
Необходимо при исследовании так подбирать слова, чтобы в них отсутствовали звуки, более сложные по артикуляции, нежели проверяемый звук.
4. Методика определения последовательности звуков в слове. Дается задание: «Какой звук ты слышишь в начале слова «с-сумка»?» Ответ ребенка: «[с]». «Какой звук ты слышишь после звука [с]: «с-у-мка?». Ответ ребенка. «Какой звук ты слышишь после звука [у]: «су-м-ка?». Ответ ребенка. «Какой звук ты слышишь после звука [м]: «сум-к-а?» Можно несколько задержать смычку при произношении звука [к].) Ответ ребенка. «Какой звук ты слышишь после звука [к]: «сумк-а?» Ответ ребенка.
5. Методика определение количества звуков в слове. Ребенку дается задание произнести слова из 2–5 звуков.
Инструкция: «Сколько звуков в слове «рак?».
При исследовании следует все произносимые звуки в предлагаемом слове интонировать последовательно, проговаривая слово в медленном темпе.
Также определяется количество звуков в слове «лак», «сам», «жучок», «корка», «полка», «камыш», «забор» и т. д.
6. Методика проведения фонематического синтеза. Ребенку предлагаются слова из 3–5 слов с сохранной звуко-слоговой структурой. При этом слова произносятся с небольшой паузой. Например, «Послушай звуки, они разбежались (или поссорились), поставь их рядом (или «подружи»), чтобы получилось слово: [с], [о], [к]; [к], [а], [ш], [а]; [б], [у],
[л], [к], [а]».
Далее проверяется фонематический синтез на словах с нарушенной звуко-слоговой структурой: «Послушай необычное слово, ни на что не похожее, потому что звуки в нем поменялись местами. Ты поставь их правильно, и получится знакомое тебе слово: т, о, р (к, а, у, р; п, о, т, ч, а)».
7. Методика изучения фонематического представления. Ребенку предлагается подобрать слово с определенным звуком. При этом логопед соблюдает последовательность звуков, сохранных в произношении нарушенных.
Задание № 1. «Назови слово со звуком [м] ([б], [в], [н], [т], [д], [к], [г], [а])». Затем: «Назови слово со звуком [с]» ([3], [ц],
[ш], [ж], [ч], [щ], [л], [р]).
Во время такого обследования не рекомендуется давать задания на сочетание анализа и фонематические представления типа: «Подбери слово со звуком [С] в начале слова». Подобные задания используются в коррекционной работе после того, как дети обучены всем видам простого и сложного фонематического анализа.
Задание № 2. Перед ребенком раскладываются предметные картинки, в названиях которых имеются оппозиционные звуки, например, [С] — [3] (сумка, забор, сок, лиса, зубы, коза, лес, роза, нос, автобус, зонт и т. д.), ему предлагается разложить эти картинки на две группы: в одну — картинки, в названиях которых есть звук [С], в другую — со звуком [3].
8. Методика воспроизведения слоговой структуры слова и звуконаполняемость слова.
Задание № 3. Ребенку предлагается повторять за логопедом следующие слова (ответы ребенка записываются): «машина» — «встреча» — «снеговик» — «телевизор» — «сковорода» — «картина» — «аквариум» — «водопроводчик» — «лекарство» — «милиционер» — «пшено» — «простокваша».
9. Методика исследования слоговой структуры слова. Даются слова слоговой структуры: простой и сложный —
«паук» — «канава», «лапа» — «ласты», «ноты» — «ванна» и т. д. В каждом слове исследуется произношение по слогам и отмечается характер искажения: сокращение числа слогов, упрощение слогов (при стечении согласных опускается один из согласных звуков), уподобление слогов, добавление числа слогов, перестановка слогов и звуков внутри слога и слова.
Для выявления негрубых нарушений слоговой структуры слова предлагаются для повторения следующие предложения: «Петя пьет горькое лекарство», «На перекрестке стоит милиционер», «Космонавт управляет космическим кораблем», «Ранней весной прилетают перелетные птицы» и др.
Выявление уровня состояния звуковой стороны речи позволяет специалисту, логопеду в дальнейшем прибегать к более точной коррекции дефекта речи.
Например, если у ребенка звук недостаточно автоматизирован (отмечается дефектное произношение только в самостоятельном высказывании).
При оценке состояния звукопроизношения оцениваются нарушения, выявленные: при произнесении изолированных звуков; при контролируемом произнесении звуков; в спонтанном общении. При этом указываются звуки, имеющие дефектное произношение; характер нарушения звуковой стороны речи: искажения (какие), замены (какие), смешения (какие); устойчивый или неустойчивый характер проявления недостатков и с чем это может быть связано. Состояние фонематического восприятия может быть: сформировано; не сформировано (указать, какие звуки, по каким признакам смешиваются, устойчивый или неустойчивый характер смешения, какие факторы ухудшают различение оппозиционных звуков).
Фонематическое восприятие может страдать в совокупности с дефектами звукопроизношения, но в ряде случаев встречаются самостоятельные проявления фонематического недоразвития при благополучном формировании остальных сторон речи. В то же время недоразвитие фонематического восприятия является одним из ведущих факторов риска возникновения дислексии и дисграфии в процессе школьного обучения. Поэтому обследование фонематического восприятия является обязательным разделом обследования речи детей дошкольного возраста и особенно предшкольного возраста. Как правило, обследование начинается с того, что детям предъявляются для отраженного проговаривания ряды слогов, содержащие оппозиционные согласные, которые они умеют произносить. Для детей младше 5–5,5 лет предлагается прослушать и воспроизвести 2 слога, детей старше 5,5 лет — 3. Количество слогов в каждом случае зависит от уровня развития речи ребенка. В эти слоги включаются согласные, которые наиболее часто страдают на письме, противопоставленные по признакам:
1) звонкость — глухость (на примере взрывных губных согласных «п» — «б»); мягкость — твердость (на примере носовых согласных «м’», «м»);
2) место образования (на примере взрывных «б», «д»);
3) место и способ образования (на примере аффрикат «ц», «ч», «щ»).
Аффрикаты предъявляются в слогах для различения их между собой и с их составляющими. В обследование включаются прямые слоги, в которых представлено чередование этих согласных, причем чередование пары дается несколько раз, каждый раз в ряду слогов меняется порядок их следования. Тестирование проводится в виде игры. Ребенок садится таким образом, чтобы ему не было видно артикуляции логопеда. Если при обследовании ребенок видит лицо говорящего, то специалист-логопед должен при выполнении данного теста использовать экран, скрывающий артикуляцию. Ребенку предъявляются слоги чуть в более замедленном темпе по сравнению с разговорной речью, четко произнося их, не утрируя, голосом средней громкости, и он должен повторить ряды слогов в точном соответствии с образцом только после того, как логопед закончит произносить этот ряд. Не допускается сопряженное проговаривание рядов. В случае появления затруднений проводится специальное тестирование по выяснению возможных причин появления ошибок. С этой целью условия предъявления материала могут быть изменены по нескольким параметрам. Например, если это возможно, уменьшено количество слогов в ряду до двух; изменены скорость, громкость произнесения; увеличен уровень контроля и мотивации. Влияние этих факторов на качество воспроизведения рядов может свидетельствовать о несформированности произвольной деятельности у ребенка. Неизменно плохое качество воспроизведения, как правило, указывает на несформированность фонематического слуха первичного генеза. При грубо выраженных недостатках различения оппозиционных фонем на десемантизированном материале можно предложить ребенку идентификацию слов, различающихся оппозиционными согласными («том» — «дом», «мал» — «мял», «дочка» — «бочка», «цвет» — «свет» и др.). При проведении данного обследования можно использовать предметные картинки (парные и непарные) или предложить ребенку выполнять задание по описанию семантики слов через составление словосочетаний, предложений, коротких текстов.
Для детей, имеющих отклонения в формировании произносительной стороны речи, видоизменяется набор оппозиционных звуков. Наряду с вышеперечисленными парами детям предлагается различение тех оппозиционных звуков, которые пропускаются, смешиваются и заменяются в их собственной речи. Поэтому в задание может включаться различение свистящих и шипящих звуков, «р» и «л». Кроме того, внимательному изучению подвергается более широкий спектр звуков, противопоставляемых в русском языке по признаку звонкости-глухости («б» — «п», «в» — «ф», «с» — «з», «ш» — «ж» и другие, а также их мягкие варианты), по признаку мягкости — твердости, по месту и способу образования. Такое подробное изучение необходимо, чтобы специалист-логопед мог осознать, насколько дефекты произносительной стороны коррелируют с дефектами восприятия. Это поможет в дальнейшем построить коррекционную работу адекватно дефекту ребенка, с целью предотвращения проблем формирования письменной речи в процессе обучения. При заполнении протокола и речевой карты логопед отмечает все пары звуков, которые ребенок различает недостаточно четко, а также и условия, способствующие повышению качества различения, если они есть.
У детей предшкольного возраста состояние фонематического анализа изучается через возможность услышать наличие (отсутствие) звука в слове. Ребенку предлагается классифицировать материал с точки зрения наличия в слове того или иного звука. При этом может изучаться возможность выделения одного звука или пары, как правило, оппозиционных звуков. Данный тест имеет несколько уровней сложности.
Наиболее сложное задание такое, при котором ребенок работает с картинками молча.
Ребенку дается набор картинок, в названиях которых содержатся определенные звуки, и предлагается разложить эти картинки на соответствующие группы. В ходе выполнения упражнения у детей активизируются внутренние представления об образах слов.
Менее сложное задание аналогично первому, но ребенку разрешается проговаривать вслух названия картинок, прежде чем он определит, к какому классу оно относится. В этом задании реализуется сочетание артикуляторных кинестезии и слуховых образов слов.
Более простое задание для ребенка, — это совместная работа с логопедом. Ребенок берет картинку в руки, ее название сначала четко проговаривает логопед, а затем проговаривает ребенок, после чего пытается определить место данного слова в классификации. В этом тесте активизируется речеслуховой и речедвигательный анализаторы.
При дальнейшем упрощении задания ребенку предлагается материал для аудирования: он слушает вербальный материал и с помощью условного знака (хлопок руками, подпрыгивание на месте, указание на материализованную опору) отмечает те слова, в которых слышит заданный звук. Аналогичное задание, направленное на выявление дефектной модальности (анализатора), предполагающее наиболее низкий уровень сложности, состоит в том, что ребенку предоставляется возможность отраженного проговаривания предлагаемых слов.
Обследование звукопроизношения проводится и у детей школьного возраста при выявлении причин недостатков письменной речи.
При этом обследование звукопроизношения направлено на выявление некоторых фактов взаимосвязи замены и смещения согласных в устной и письменной речи. Важно проводить исследование качества звукопроизношения и в спонтанной связной речи, и при отраженном проговаривании текстов, насыщенных различными оппозиционными звуками. Одним из эффективных приемов выявления произносительных затруднений оказывается проговаривание скороговорок, которое решает несколько задач обследования — определение состояния фонематического восприятия и выявление уровня сформированности звукопроизносительных навыков. Обследование слоговой структуры проводится только в том случае, если у ребенка отмечаются ошибки подобного характера в письменных работах или устных ответах. Для тестовых заданий у школьников отбираются слова сложной слоговой структуры, в том числе и такие, в которых содержатся оппозиционные по акустическим или артикуляционным признакам звуки. Слова могут отбираться как знакомые, например «регулировщик», и незнакомые, например «абракадабра». При этом особое внимание уделяется особенностям воспроизведения стечений согласных (строители, шприц, пингвин), порядку следования слогов, а также сохранению общего количества слогов и акцентного контура. Слова предъявляются ученику, в основном, для отраженного проговаривания. Кроме слов, ребенку могут предлагаться словосочетания и предложения, насыщенные оппозиционными согласными. Для этого часто используют простые скороговорки и короткие стихотворения, например: «Шла Саша по шоссе», «На дворе трава, на траве дрова», «Ткач ткет ткани на платки Тане». При предъявлении скороговорок необходимо сначала убедиться, что ребенок понимает смысл отдельных слов и всей скороговорки в целом. Затем предложить ему проговорить это в медленном темпе, постепенно ускоряя его до разговорного, привычного ребенку.
Отдельные оговорки не служат диагностическими признаками.
При исследовании важно установить устойчивые трудности, которые испытывает ребенок и с которыми не может справиться без посторонней помощи.
Результаты исследования заносятся в таблицу, где знаком (+) отмечается правильное произношение, умение дифференцировать звуки, регулировать темп речи и дыхания; знаком (—) пропуск звуков, отсутствие их дифференциации, нарушения в регулировании темпов речи.
При замене звуков в соответствующей клетке указывается звук-заместитель.
Таблица 2
Уровень звуковой стороны речи у детей оценивается по трехбалльной системе.
В таблице приводятся примерные оценки звуковой стороны речи детей. Высокому уровню развития соответствует высший балл, равный 3; 2 балла — среднему уровню развития; 1 балл соответствует низкому уровню развития звуковой стороны речи детей.
Таблица 3
ИЗУЧЕНИЕ УРОВНЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ОСОЗНАНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ РЕЧИ
В состав речевого развития детей дошкольного возраста, совместно с возрастанием практических навыков, как бытовых, так и общественных, входит осознание ими языковой действительности в процессе специально организованного обучения.
Изучение практического осознания элементов речи детьми обычно определяется на уровне анализа выделения слова, фонемного анализа и анализа предложения. При исследовании даются следующие задания.
1. Скажи одно слово.
2. Произнеси один звук. Сколько звуков в слове «дом»? Назови звуки в этом слове.
3. Скажи одно предложение. Сколько слов в предложении «Дети любят играть»? Назови первое слово, второе, третье.
При оценке результата высшая общая оценка составляет 7 баллов. Также ответы могут быть оценены: 1 балл — верные ответы, 0 баллов — неверные. Все результаты обследования заносятся в таблицу.
Таблица 4
Оценка в 7 баллов соответствует высокому уровню развития практического осознания элементов речи, 3–4 балла — среднему и меньше 3 баллов — низкому уровню осознания языковых элементов.
Обработка и интерпретация результатов исследования. На основе суммарной оценке всех сторон развития речи делается вывод об уровне речевого развития и готовности ребенка к обучению в школе. Проводя наблюдение за свободным общением детей можно сделать вывод об уровне их коммуникативных умений и об уровне коммуникативной стороны речи. В процессе наблюдения за их общением, игровыми моментами можно сделать вывод о характере общения между детьми, их инициативности, умении вести диалог, слушать собеседника, поддерживать беседу, понимать, о чем идет речь, ясно выражать свои мысли. Для изучения уровня связной речи используется методика «пересказа текста», т. е. ответы на вопросы по содержанию заданного текста. При исследовании необходимо давать небольшие по объему рассказы или знакомые сказки. Словарный запас определяется выявлением способности детей быстро подбирать наиболее точное слово, употреблять обобщающие слова.
С целью изучения грамматической стороны речи даются задания на конструирование различных грамматических построений или предложений, использующих особенности национального языка. Для исследования звуковой стороны речи можно использовать наборы предметов и сюжетных картинок. При этом следует проверять не только как ребенок умеет произносить звуки в определенных словах, но и как он произносит целые фразы. Желательно при исследовании использовать картинки, в названиях которых встречаются два дифференцированных звука («з» — «с», «ж» — «ш», «б» — «п», «г» — «к», «л» — «р» и др.). Хорошо использовать показ картинок, названия которых различаются лишь одним звуком («лак» — «рак», «мишка» — «мышка», «стол» — «стул», «рог» — «род» и т. д. Итоговые оценки изучения уровня развития речи разделяются на пять уровней: высокий, выше среднего, средний, ниже среднего и низкий уровень развития. По таким же категориям оценивается и уровень подготовки ребенка к школьному обучению. У детей дошкольного возраста возрастает период чрезвычайно важного развития уровня коммуникативных связей, практического осознания речи, изучения грамматической стороны речи. Изменяется значительно деятельность ребенка в этот период и также изменяются его отношения с окружающим миром. В преддошкольный период в основе его деятельности лежат сюжетно-игровые моменты, которые требует от него определенного и согласованного действия по правилам игры. Все возрастающая самостоятельность ребенка открывает нам его творческий потенциал. С ним уже можно проводить как трудовую, так и образовательную деятельность. На этом этапе своего речевого развития у ребенка появляются рассудительность, сообразительность, анализ и синтез. У ребенка возникает потребность сформулировать свой замысел в какой-либо деятельности, свои затруднения, рассуждения по плану их выполнения. Приобретая все новые знания, он способен участвовать в самых сложных заданиях, расширяет круг своего общения, а следовательно, и свой речевой уровень. Речь становится богаче и разнообразнее.
Таблица 5
Чем богаче и разнообразнее уровень развития речи, тем быстрее происходит формирование логической речи, т. е. связного высказывания, которое объединено и построено на основе одной мысли. У детей дошкольного возраста монолог и диалог сосуществуют достаточно хорошо. В свою очередь более развитая речь способствует решению более сложных задач и развитию разностороннего коммуникативного общения. Связная речь и уровень ее развития тесно связаны со всеми видами развития речи: словарным запасом, грамматической стороной развития, правильным звукопроизношением. Результаты исследования могут быть также оформлены в итоговой таблице.
КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД РЕЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
Под принципами логопедической работы подразумеваются такие исходные положения, которые помогают проводить комплексную диагностику, логопедические исследования и воздействовать на дефекты речевого развития с целью их коррекции.
В основные принципы логопедической деятельности входят различные теоретические положения, которые помогают руководствоваться специалисту-логопеду на практике. Логопедическое воздействие строится на основе онтогенетического принципа, с учетом закономерностей и последовательности формирования различных форм и функций речи у детей. Логопедическое воздействие представляет собой целенаправленный, сложно организованный процесс, в котором выделяются различные этапы.
Каждый из них имеет свои цели, задачи, методы и приемы коррекции. Кроме того, логопедическая помощь носит дифференцированный характер в зависимости от ряда факторов: ведущих механизмов и симптомов речевых нарушений, структуры речевого дефекта, возрастных и индивидуальных особенностей ребенка.
Правильно разработанные теоретические принципы способны помочь как в диагностике, так и в коррекции различных речевых нарушений. Этот вопрос остается актуальным до сих пор, как в нашей стране, так и за рубежом.
В теоретической основе принципов диагностики и организации коррекционных методик речевых нарушений лежит учение о закономерностях компенсаторных и резервных возможностей ребенка, а также о движущих силах его речевого и психомоторного развития. Немалая роль в развитии теоретической логопедии принадлежит таким ученым, как Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, Д. Б. Эльконин, С. Л. Рубинштейн, А. В. Запорожец. Под влиянием основных теоретических принципов специалист-логопед должен уметь поставить перед собой необходимую цель, применить все новейшие диагностические методы и осуществить необходимую коррекцию речевого нарушения. Существуют несколько принципов комплексной диагностики в логопедии, главным из этих принципов является принцип комплексного подхода.
В первую очередь в комплексный подход диагностики входит принцип всестороннего тщательного обследования и оценки особенностей развития ребенка. Комплексная диагностика включает в себя целостный подход к ребенку, оценку уровня его социальной адаптированности и личностной целостности ребенка, а также всесторонний анализ психофизического и социального развития ребенка. Комплексный подход включает в себя и системное обследование с позиций специалистов разных профилей, анализ динамики психомоторного и физического развития ребенка.
Комплексный подход в диагностике всегда должен быть многоуровневым. Он начинается с профилактики перинатальной патологии нервной системы, адекватного поведения новорожденных уже на этапе родильного дома или отделений патологии новорожденных. Этот подход последовательно охватывает уровни развития сенсорных функций, психики, моторики и речи с первых месяцев жизни ребенка. В дальнейшем он предусматривает определение речевой, интеллектуальной, познавательной, эмоциональной, поведенческой деятельности ребенка, уровень овладения им различных навыков. Обязательным исследованием при комплексной диагностике считается исследование состояния зрения, слуха, двигательной сферы, психоневрологического и речевого статуса.
Для комплексной диагностики речевых нарушений, прежде всего, необходимы знания основных периодов речевого развития ребенка и темпов его формирования. Как известно, полноценная речевая функция возникает лишь при правильном динамическом развитии ребенка. Комплексное проведение диагностики речевых нарушений уже возможно в неонатальном периоде, т. е. в условиях роддома и отделений патологии новорожденных. Сведения о соматическом здоровье, состоянии нервной системы, органов чувств, возможной наследственной природе речевых нарушений очень важны при диагностике и определении коррекционного воздействия. У ребенка этапы речевого развития всегда взаимосвязаны между собой, они закономерно сменяют друг друга. Поэтому на всех этапах наблюдения за развитием ребенка, необходима постоянная обратная связь между всеми специалистами: неонатологами, неврологами, психиатрами, окулистами, сурдологами, психологами и педагогами.
Основной формой взаимодействия с этими специалистами служит передача любой информации, способствующей уточнению речевого диагноза. Осмысленный взаимообмен информацией между специалистами всегда помогает как диагностике, так и речевой коррекции на всех уровнях развития ребенка. Принцип комплексного подхода всегда имеет более высокую эффективность коррекции, исключает рецидивы заболевания, позволяет применять современные методики.
Принцип динамического изучения тесно связан с изучением основных закономерностей развития зрелого и незрелого (аномального) ребенка. Специфические закономерности развития и аномалии помогут в дифференциальной диагностике причин развития речевых нарушений. Принцип динамического изучения предполагает применение диагностических методик с учетом возраста обследуемого, выявление его потенциальных возможностей или по Л. С. Выготскому «зоны его ближайшего развития». Концепция Л. С. Выготского о наличие у ребенка двух уровней: «актуального» и «зоны ближайшего развития» ставит в центр внимания, как бы «завтрашний день развития» ребенка, что позволяет определять стратегию коррекционного воздействия в последующей деятельности ребенка. Эта коррекция «сверху вниз» носит опережающий, предвосхищающий характер. Ее главная цель состоит в достижении формирования речевого восприятия на опережение, т. е. то, что должно быть достигнуто ребенком лишь в ближайшей перспективе. При выработке тактики и стратегии при таком подходе очень важно не ограничиваться сиюминутными достижениями речевой коррекции, а видеть далеко идущую перспективу речевого и личностного развития ребенка.
Принцип качественного анализа данных, полученных в процессе педагогической диагностики и коррекции речевых нарушений, находится в тесной связи с принципом динамического изучения. Качественный анализ речевой деятельности ребенка включает в себя способы действий, характер его ошибок, отношение ребенка к экспериментам, а также к результатам своей деятельности. Качественный анализ полученных результатов при обследовании речи не противопоставляется учету количественных данных. Для качественного получения анализа необходимо использовать при диагностике целый набор диагностических методик, каждая из которых должна содержать несколько однотипных заданий. Необходимо проводить сочетание количественного и качественного подходов к анализу данных. Обычно качественные различия между аномальным и нормальным ребенком устанавливаются только при сопоставлении количественных показателей. Количественные и качественные различия выступают в тесной взаимосвязи. Эти показатели определяются на основе перехода количества в качество.
Качественная и количественная диагностики основных компонентов в процессе обучения: восприимчивости к помощи, способности к логическому переносу, активности в решении поставленных задач, позволяют не только определить структуру речевого дефекта, его этиологию, патогенез, но и сформулировать диагноз, выбрать оптимальную коррекционную методику, дать вероятностный прогноз.
Для разработки основ диагностики применяются два положения, сформулированные Л. С. Выготским. Одно из них состоит в том, что основные закономерности развития нормального ребенка сохраняют свою силу и при аномальном развитии, являются общими для обоих случаев. Вместе с тем Л. С. Выготский отметил и наличие специфических закономерностей аномального развития, что затрудняло взаимодействие ребенка с окружающими.
Принцип системного подхода получил довольно полное и глубокое изучение в исследованиях Л. С. Выготского. Он позволяет постепенно и последовательно внедрять знания, развитие навыков и умений коррегирующего порядка в практической деятельности.
При таком системном подходе коррегирующее воздействие проводится в несколько приемов, что позволяет ребенку быстрее усваивать знания с учетом его речевого восприятия, т. е. весь процесс идет от простого к сложному, от легкого к трудному, от известного к неизвестному. Придерживаясь этого принципа, специалист-логопед на базе предшествующего материала легко вводит новый, и обучение проходит плавным путем, не вызывает излишнего утомления.
Принцип последовательного подхода состоит в том, что обучение проводится по следующим этапам. Каждому этапу соответствуют свои задачи, методы и приемы исправления. Так, первый этап — подготовительный, второй этап — основной или тренировочный и 3-й этап — заключительный. На первом (подготовительном) этапе проходит подготовка обучаемого (настрой) к предстоящей работе, создается необходимый щадящий режим, проводится повторение предыдущих речевых упражнений.
На втором этапе проводится тренировка усвоения правильной речи, определяется поведение ребенка при использовании новой речи, а также вырабатывается и тренируется поведение детей при использовании новой или усложненной речевой формы и ситуации. На последнем, заключительном этапе проводится закрепление пройденного материала, подводятся итоги, делаются выводы по успехам обучаемого ребенка, дается задание на дом.
В принцип последовательного подхода также включается переход от совместных действий логопеда и ребенка к самостоятельной работе самого ребенка.
Деятельностный принцип — один из важнейших принципов коррекционного воспитания и обучения. В данном случае важно учитывать ведущую деятельность ребенка, проводить совместную работу с ним. В этом и заключается смысл деятельностного принципа.
Коррекционная работа при соблюдении этого принципа проводится в игровой, трудовой и интеллектуально-познавательной форме. Разным возрастам соответствует свой вид ведущей деятельности. В дошкольном возрасте это игра, с помощью которой обогащается словарный запас, развиваются лексическая, грамматическая формы речи, происходит формирование личности ребенка.
У детей школьного возраста ведущей деятельностью является учебная, которая служит основой для коррекции речевых нарушений.
Все принципы можно также разделить на психофизиологические, психологические и педагогические.
К психофизиологическим принципам относятся следующие принципы:
1) квалификации дефекта;
2) опоры на резервные (сохранные) структуры психофизического развития;
3) опоры на ведущие репрезентативные системы (каналы восприятия информации);
4) опоры на сохранные психической функции;
5) опоры на разные уровни организации психических функций;
6) контроля психической функции, так как только поток обратной связи обеспечивает своевременную коррекцию допускаемых в речи ошибок.
В методы психодиагностики включаются: метод наблюдения, проведение эксперимента, различные опросы, беседы, анкетирование, тестирование, интервью, проведение анализа продуктов деятельности, моделирование. К показателям качества диагностических методик относятся: достоверность, валидность, надежность, стандартизация.
Психологические принципы включают в себя: опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности человека; опоры на предметную деятельность; организации деятельности с опорой на программное обучение; учета личности человека, его индивидуальности;
К педагогическим принципам относятся:
1) целенаправленности педагогического процесса;
2) целостности и системности педагогического процесса;
3) гуманистической направленности педагогического процесса;
4) уважения к личности ребенка, в основе которого лежит и разумная требовательность;
5) опоры на положительные качества в человеке;
6) сознательности и активности в педагогическом процессе;
7) сочетания прямых и параллельных педагогических действий;
8) интеграции усилий ближайшего социального окружения. К этим принципам также относятся и такие педагогические приемы, как:
1) распределение нагрузки в соответствии с динамикой умственной работоспособности ребенка;
2) соразмерность помощи поставленной диагностической задаче и возможностям ребенка;
3) обеспечение успеха ребенка в результате выполнения каждого «шага» коррекции;
4) подкрепление мотивации достижения;
5) оценка способностей ребенка к различным действиям, размышлениям по аналогии.
Педагогический принцип сознательности и активности можно также рассматривать не только в плане познавательной деятельности ребенка, но и как воспитание эмоциональной волевой сферы.
С учетом эмоциональной стороны учебный материал должен создавать благоприятный фон, стимулировать положительные эмоции.
Другим, не менее важным принципом в логопедии является принцип индивидуального подхода.
Принцип индивидуального и дифференцированного подхода предполагает, что отбор заданий, их формулировки и наполнение вербальным и невербальным материалом должны соотноситься с уровнем реального психоречевого развития ребенка и учитывать специфику его социального окружения и личностного развития.
Исследование рационально следует проводить в направлении от общего к частному.
Первоначально выявляются дефекты в развитии речи ребенка, а затем эти проблемы рассматриваются пристальнее, подвергаются количественному и качественному анализу. Внутри каждого вида тестирования предъявление материала дается от сложного к простому.
Это позволяет ребенку закончить каждую пробу успешно, что создает дополнительную мотивацию и положительный эмоциональный настрой, которые, в свою очередь, повышают продуктивность и продолжительность обследования.
От продуктивных видов речевой деятельности необходимо переходить к рецептивным. Исходя из данного принципа, в первую очередь обследуются такие виды речевой деятельности, как говорение и письменная речь.
Письменная речь обследуется только у школьников, прошедших обучение и имеющих опыт написания подобных работ. При наличии диагностических признаков неблагополучия в продуктивных высказываниях или жалобах со стороны родителей следует проводить исследование по изучению состояния рецептивных видов деятельности.
Тщательное изучение каждого дефекта речи у ребенка позволяет выбрать коррекционную методику, строго применимую к данному ребенку в зависимости от его психоэмоциональных и речевых возможностей. В процессе занятий с таким ребенком необходимо первичное и динамическое наблюдение в процессе тренировки с ним.
Методики занятий следует проводить, учитывая адекватные индивидуальные и возрастные особенности. К таким методикам относятся игры (сюжетные, ролевые, дидактические и т. д.), соревнования в микрогруппах, присутствие родителей, специалистов различного профиля.
В качестве индивидуального подхода применяется и принцип разнообразия логопедических занятий. В этих занятиях следует проводить тренировки по воспитанию правильной речи и поведения в разнообразных условиях, в различных жизненных ситуациях, в присутствии родных и малознакомых людей.
Педагог-логопед должен сам являться образцом правильной речи, в занятиях использовать магнитофонные записи и пластинки с выступлениями мастеров художественного слова, пения и т. д. Во время занятий с ребенком не допускаются: суета педагога, раздражение, окрики, повышенный тон, передразнивание и передергивание слов. Логопедические занятия обязательно документируются с целью повышения их эффективности.
В педагогические принципы входит и принцип самостоятельной работы обучаемого для закрепления материала. Формы самостоятельной работы могут быть разными: это и домашние задания, и выступления в организованных коллективах, отработка темпов речи, составление рассказа по картинке и т. д.
Эффективность логопедического воздействия и положительная динамика в устранении речевого дефекта зависят от таких причин: от механизма возникновения речевого дефекта и его тяжести, от срока распознания и начала организации коррекционных мероприятий; от плановой и систематичной коррекции ликвидации речевого дефекта; от комплексного медицинского обследования и лечения; от сознательного и активного участия самого обучаемого и его родных; от тесного контакта со всеми специалистами, принимающими участие в лечении ребенка; от формирования познавательных и интеллектуальных способностей ребенка: от компенсаторных возможностей мозга.
К педагогическому воздействию можно отнести и принцип консультативно-методической работы с родителями и педагогами ребенка.
Целью этого воздействия является консультативная работа по созданию благоприятных условий обучаемого ребенка как дома, так и в детских образовательных учреждениях.
Консультативно-методическая работа включает в себя проведение бесед, лекций, консультаций, выступлений на радио, телевидение, в дошкольных и общеобразовательных учреждениях.
Такая деятельность включает в себя пропаганду логопедических занятий.
В своей работе специалист логопед должен широко использовать методы разъяснения, убеждения, внушения, обучения. Доступным языком следует разъяснить родителям, педагогам, детям причину дефекта речи, способ его устранения и необходимость терпеливой и настойчивой совместной работы.
Для улучшения деятельности специалиста-логопеду важно применять современные специальные пособия и методики. К таким методикам относятся методики диагностики психомоторного, эмоционального, сенсорного развития ребенка младенческого возраста (таблицы развития А. Гезелла, карточки развития Д. Лешли, шкалы Н. Бейли, шкалы двигательных умений Н. И. Озерецкого, описательная диагностика П. Массена, клинический метод Ж. Пиаже, доска Сегена, таблица Шульте, методика Пьерона-Рузера, корректурная проба Бурбона и др.). Исследование состояния памяти, зрительной и слуховой модальности проводится с помощью теста Мейли, воспроизведение визуальных репродукций Векслера, прогрессивные матрицы Равена, структура интеллекта Амтхауэра.
Диагностическими методиками считаются: тест зрительной ретенции Бентона, пробы на запоминание звуков или звукосочетаний, методика пиктограмм, методика опосредованного запоминания и др.). Состояние мыслительных операций классификации и группировки, сравнения, нахождение аналогий и вскрытие — закономерностей проводятся по методикам «Разрезные фигуры», «Классификация», «Формирование искусственных понятий», «Выделение существенных признаков», «Кубики Коса» и др. В практической деятельности необходимо применять общепринятые пособия и технические средства обучения: книги для чтения, сборники стихов, азбуки, географические карты, наборы пластинок, фланелеграф, сюжетные картины, корректофон Деражне, аппарат «Эхо», аппарат звукоусиления, магнитофон, компьютер.
В качестве пособий в логопедической работе служат игрушки, картинки, карточки, настольные игры, книги, таблицы по русскому языку. Пособия логопед использует в зависимости от той непосредственной задачи, которую он ставит перед собой в связи с характером нарушения, этапом работы, интеллектом и общим развитием ребенка. Одно и то же пособие может быть использовано как в целях обследования, так и в целях упражнения, создания тех или иных навыков. Внедрение новых информационных технологий — требование современности. Уже с малых лет наблюдается повышенный интерес ребенка к компьютеру. Возраст, с которого дети начинают изучать информатику, неуклонно снижается. Компьютер как будто был создан для логопедической работы. Этот универсальный инструмент ребенок рассматривает как игрушку; компьютер можно настраивать на каждого ребенка индивидуально, терпеливо реагировать на любые его действия, общаться с ним, обеспечивая ему деятельность в зоне его развития.
Кроме этого, с появлением компьютера на логопедических занятиях неприятные функции «контролера» за звукопроизношение, ребенка берет на себя компьютер, и тем самым снимается негативное отношение ребенка к замечаниям логопеда.
Компьютер становится посредником между логопедом и ребенком. Использование компьютера в обучении позволяет логопеду очень многое: разнообразить приемы коррекции звукопроизношения, значительно повысить интенсивность в работе по исправлению письменной речи благодаря высокой скорости обновления дидактического материала на экране и отказа от утомительного процесса переписывания текста.
Таким образом, основные принципы системы коррекционно-педагогической работы включают целый комплекс методик и предполагают раннее начало работы, поэтапное развитие нарушенных речевых функций, а также творчество, систематичность, последовательность, активность и наглядность.
Все принципы между собой тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены. Они широко используются в коррекционной работе, но обязательно с учетом компенсаторных возможностей и личностных особенностей детей, имеющих дизартрию; с учетом структуры дефекта, его этиологии, патогенеза. Перечисленные принципы педагогической диагностики и коррекции речевых нарушений являются научной основой и способствуют выбору наиболее оптимальных диагностических коррекционно-образовательных путей.
МЕТОДИКА ИЗУЧЕНИЯ УРОВНЯ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ
В последние годы благодаря новейшим достижениям науки и практики созданы практические методики комплексного изучения уровня речевого развития детей. Новейшие диагностические методики помогают в исследовании психосоматического здоровья не только логопедам — дефектологам, но психоневрологам, психиатрам, неврологам, психологам и педагогам, работающим с детьми, имеющими нарушения зрения, слуха, отставания в развитии.
В соответствии с определенными требованиями были отобраны, адаптированы и модифицированы различные методики по диагностике и коррекции речи у детей. Эти методики отвечают всем требованиям работы с детьми: материал, подобранный в них доступен разным возрастным категориям, отличается большим разнообразием, игровыми моментами, строго дифференцируются по различию определения и коррекции речевого дефекта.
Для более полного уточнения и изучения уровня речевого развития детей в своей практической деятельности необходимо использовать «Схему системного развития нормальной детской речи», составленную по материалам А. Н. Гвоздева. Эта схема может быть использована в качестве эталона при определении закономерностей развития речи в нашей стане.
Все диагностические и коррекционные методики обычно предполагают системное воздействие, состоящее из нескольких этапов (блоков). Для каждого из них присущи свои задачи, цели, свои приемы, своя стратегия и тактика. Всего может применяться от трех до десяти этапов диагностического обследования.
Мы предлагаем выделить из них 5 этапов:
I этап — ориентировочный;
II этап — диагностический;
III этап — аналитический;
IV этап — коррекционный;
V этап — прогностический.
В первый этап входят следующие задачи: сбор анамнестических данных путем изучения медицинской и педагогической документации, опроса родителей или педагогов; выяснение запроса родителей по устранению характера дефекта; выявление индивидуальных особенностей ребенка путем беседы с ним, изучения его практических работ (рисунков, школьных тетрадей и т. д.).
В ходе изучения такой документации можно составить представление о проблемах, которые испытывает ребенок в процессе обучения, его индивидуальные типологические особенности.
При беседе с родителями или педагогами можно получить информацию о личности и характере ребенка, о стиле его взаимоотношений с окружающими, о его интересам и приверженностях.
При обсуждении возможных причин появления дефекта речи важно выявить стиль отношений в семье, в дошкольном или учебном учреждении.
Проведение ориентировочного этапа позволяет по возможности выяснить причину возникновения речевого дефекта, поставить перед собой задачу о применении всех необходимых диагностических методик по более полному раскрытию нарушения речи у ребенка, наметить предварительный план по коррекции выявленного нарушения.
Второй этап, собственно, включает в себя процедуру обследования речи ребенка.
Процедура изучения уровня речевого развития включает в себя следующие приемы логопедического исследования: состояние артикуляционного аппарата; состояние фонематического слуха; состояние звукопроизношения; характеристика устной речи (импрессивной и экспрессивной): словарный запас; грамматический строй языка, характеристика письменной речи, характеристика чтения.
Необходимо провести общий анализ структуры речи с точки зрения соотношения фонетических, фонематических и лексико-грамматических нарушений, а также сохранных сторон речи.
При этом обследовании логопед должен выяснить следующие моменты:
1) какие языковые средства сформированы у ребенка к моменту обследования;
2) какие языковые средства не сформированы у ребенка к моменту обследования;
3) характер несформированности языковых средств;
4) в каких видах речевой деятельности проявляются недостатки (говорении, аудировании, чтении, письме);
5) какие факторы влияют на проявление речевого дефекта. Общая диагностика проводится по показателям развития речи, сенсорики, двигательной активности (мелкой и грубой моторики), навыков самообслуживания, навыков общения, естественной мимики, наличия улыбки, пантомимики (позы, жесты и т. п.), наличие зрительного контакта, темпа работы, отвлекаемости.
Кроме того, оценивается общий интеллектуальный уровень, особенности протекания психических процессов, аналитико-синтетической деятельности.
Для диагностического исследования желательно использовать следующие дидактические материалы:
1) таблицы для одновременного подсчета фигур 2 видов;
2) субтест «недостающие предметы» (из методики Векслера);
3) таблицы с изображением контура знакомых предметов;
4) доски Сегена разной сложности;
5) кубики Коса;
6) таблицы с изображением предметов, которые нужно дорисовать;
7) пособия типа лото: «Ботаническое», «Зоологическое», «Лото на четырех языках», «Лото малышам» и т. д., настольные игры: «Бывает или не бывает», «Кому что нужно для работы», «Наши мамы, наши папы», «Что забыл нарисовать художник», «Угадай, что изменилось» и др.;
8) набор разрезных картинок (2–4 части);
9) картинки для определения правой, левой стороны, низа, верха и т. д.;
10) бланки с заданием на выделение существенных признаков;
11) пословицы и поговорки;
12) сюжетные картинки;
13) таблицы с заданием на сравнение пар слов;
14) картинки с нелепыми сюжетами;
15) таблицы с загадками;
16) набор противоположных по значению слов;
17) таблицы с изображением знакомых предметов (цифры, геометрические фигуры, слова);
18) картинки для опосредованного запоминания слов с изображением предметов;
19) пиктограммы (методика Лурих);
20) бланки для воспроизведения;
21) набор сюжетных картин, подлежащих оценке;
22) незаконченные предложения;
23) звучащие или озвученные игрушки (барабан, бубен);
24) фланелеграф.
При обследовании на изучение уровня развития его речи очень важно принимать во внимание следующие показатели:
1) эмоциональная реакция ребенка на само обследование. Возможна некоторая доля скованности, волнение, являющиеся нормальной реакцией ребенка на новую обстановку;
2) адекватное восприятие и понимание методики и цели задания. Насколько внимательно выслушивает ребенок инструкцию, старается ли понять до конца, прежде чем приступить к выполнению задания;
3) характер его деятельности при обследовании и выполнении задания;
4) эмоциональная реакция на результаты исследования, правильное понимание ситуации.
Задачей аналитического этапа являются интерпретация полученных данных и заполнение речевой карты, которая считается обязательным отчетным документом логопеда.
Особенностью речевой карты заключается в том, что по ней проводится анализ комплексного исследования. В речевой карте представлены следующие разделы:
1) паспортная часть;
2) анамнестические данные;
3) данные о физическом и психическом здоровье ребенка;
4) раздел, посвященный общей характеристике речи, связной речи, словарному запасу, грамматическому строю, звукопроизношению и фонематическому восприятию, слоговой структуре слова, чтению и письму;
5) специальное место для записи логопедического заключения.
При заполнении паспортной части наряду с обязательными данными, в том числе и датой рождения, целесообразно указать возраст ребенка на момент обследования, так как при отслеживании динамики развития ребенка не придется каждый раз заниматься вычислениями, а какой возраст был у исследуемого ребенка. В речевых картах, заполняемых на дошкольников, необходимо указывать год и месяц жизни ребенка.
При заполнении речевой карты следует соблюдать анонимность всех собранных сведений, чтобы не вызвать негативной реакции со стороны родителей ребенка. При заполнении последующих разделов указываются: наличие или отсутствие дефекта, степень его выраженности, характер проявлений. К речевой карте школьников прилагаются образцы письменных работ ученика с выделенными и исправленными ошибками. На полях работы специальными значками отмечают характер ошибок:
I — орфографические ошибки;
V — пунктуационные;
Л — дисграфические.
В соответствующем разделе речевой карты формулируются выводы, какого вида ошибки являются устойчивыми для ребенка, в каких видах работ они преобладают, указываются особенности техники письма.
При заполнении раздела, посвященного состоянию чтения, обязательно указывается способ чтения, типичные ошибки и их выраженность, характер ошибок, уровень понимания прочитанного и возможности работы с текстом, в том числе — его воспроизведение (пересказ).
Завершается речевая карта разделом «Логопедическое заключение». Заключение должно быть более или менее развернутым. Следует обязательно указывать структуру дефекта, иначе говоря, какие стороны языковой и речевой систем у ребенка оказались несформированными. Далее указывается, первичным или вторичным нарушением, по мнению логопеда, являются речевые дефекты, и при возможности определяется клиническая основа речевой недостаточности (медицинский диагноз).
ГЛАВА 4. РЕЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ ПРИ НЕДОРАЗВИТИИ РЕЧИ
Фамилия, имя ребенка
Дата рождения
Домашний адрес
№ детского сада, школы, класс
Жалобы родителей
Сведения о родителях
Мать
Отец
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ
От какой беременности ребенок, характер беременности (болезни, падения, токсикозы, психозы, травмы и т. д.), как протекали роды (досрочные, срочные, асфиксия, стимуляция, стремительные, затяжные, кесарево сечение), вес и рост ребенка при рождении, вскармливание (грудное, искусственное, смешанное, как и сколько сосал), когда выписали из роддома (если задержали — почему).
Раннее психомоторное развитие:
1) когда стал сидеть и ходить;
2) когда появились зубы;
3) перенесенные заболевания до года и после года;
4) поведение ребенка до года (спокойный, беспокойный).
РЕЧЕВОЙ АНАМНЕЗ
Речевой анамнез включает следующее:
1) гуление;
2) лепет;
3) первые слова, первая фраза;
4) как шло развитие речи (скачкообразно, постепенно);
5) прерывалось ли речевое развитие ребенка (время, причина);
6) с какого возраста нарушение речи;
7) речь в настоящее время;
8) речевая среда;
9) занимался ли с логопедом (где, когда, сколько, результаты).
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЛОГОПЕДА
Обследование логопеда включает следующие моменты.
1. Наблюдение за поведением и игрой (контактность, негативность, интерес к окружающему, к игрушкам, устойчивость интереса и внимания, неустойчивость, отвлекаемость и т. д.).
2. Состояние слуха и внимания:
1) дифференциация звучащих игрушек;
2) выполнение заданий, данных тихим голосом или шепотом (ребенок должен показать или дать соответствующую игрушку, картинку или выполнить поручение).
3. Зрительное внимание ребенка, наблюдательность:
1) подбор парных картинок или предметов;
2) подбор предметов к изображению;
3) подбор парных кружков или картинок, одинаковых по цвету;
4) узнавание цвета по названию.
4. Состояние интеллекта и уровень представления об окружающем:
1) счет и счетные операции в пределах 5—10;
2) дифференциация предметов по форме («почтовый ящик», геометрическое лото);
3) дифференциация предметов по величине (умение собрать пирамидку, полую горку, матрешек);
4) ориентировка по времени (серия сюжетных картинок (2–4) для установления причинно-следственных связей, узнавание и называние времен года);
5) ориентировка в пространстве (умение составить фигурки из палочек по подражанию, умение составить из 3–4 частей целую картинку, знание предлогов: «в», «на», «под», «над» («около», «с», «из», «со», «от» и др.));
6) умение обобщать (подобрать картинки соответственно обобщающему понятию: грибы, ягоды, цветы, игрушки, посуда, мебель и т. д.; «четвертый лишний» (умение выделить картинку, не соответствующую данному обобщающему понятию)).
5. Строение органов речевого аппарата.
6. Состояние речевой моторики.
7. Состояние общей моторики.
8. Понимание речи:
1) выполнение простых поручений;
2) понимание распространенных предложений;
3) понимание соотношений между членами предложения;
4) понимание короткого рассказа.
9. Самостоятельная речь:
1) звукопроизношение;
2) воспроизведение слоговой структуры слов (многосложных), имеются ли пропуски, перестановки звуков, слогов;
3) повторение предложений, включающих многосложные слова со сложной слоговой структурой;
4) составление предложений по простым и сложным сюжетным картинкам.
10. Состояние грамматического строя. Словоизменение: род, число, падеж.
Словообразование: суффиксальный, префиксальный (приставочные глаголы), суффиксально-префиксальный (образование существительных с уменьшительно-ласкательными суффиксами, прилагательных и др.).
11. Состояние словаря.
12. Фонематическое восприятие и различение звуков, состояние фонематического слуха:
1) дифференциация смешиваемых в произношении звуков («т» — «д», «к» — «г», «ш» — «с», «ж» — «з», «р» — «л», «п» — «б» и др.);
2) определение наличия звука в слове («р» — «м»).
13. Состояние общих речевых навыков.
14. Заключение врачей: окулиста, невропатолога, психиатра, отоларинголога.
Диагноз: IV этап — коррекционный — также требует комплексного подхода, который обеспечивается интеграцией специалистов разного уровня, куда включается специалист-де-фектолог, психолог, физиотерапевт, инструктор ЛФК, педагог, родители.
Коррекционная работа включает в себя: принцип генетического хода развития психической деятельности, как познавательной, так и практической; развивающий характер обучения, который должен быть согласован по возрасту и по особенностям структуры нарушения речи.
Этот блок состоит из двух разделов: подготовительного, который создает установку на коррекционную работу, и основного, включающего в себя все методы и способы устранения речевого дефекта.
Целью коррекционного воздействия является не только восстановление дефекта речевой функции, но и воспитание полноценной индивидуальной личности.
Последний этап — прогностический этап. Это очень важное звено в системе логопедического обследования, поскольку на основании имеющихся фактов и их осмысления специалистом определяется прогноз дальнейшего развития ребенка, выясняются основные направления коррекционной работы с ним, решается вопрос о его индивидуальном образовательно-коррекционном маршруте.
Выявление структуры дефекта, определение причин и механизмов отклонений в развитии речи ребенка — только первое звено в цепочке мероприятий.
Выявление первичности и вторичности в структуре дефекта позволяет организовать коррекционно-развивающее обучение адекватно возможностям ребенка с целью его наиболее полной социализации. Часто в ходе обследования ребенка возникают определенные сомнения в правомочности того или иного вывода. Поэтому возможно решение логопеда о повторных обследованиях речи ребенка после некоторого периода обучения, с целью выявления динамики его развития и определения дальнейших перспектив.
Кроме того, могут потребоваться дополнительные данные, которые логопед не может получить сам, поэтому можно рекомендовать родителям пройти обследование у других специалистов: врачей, психологов, учителей-дефектологов других специальностей и др.
В этом случае окончательное заключение может быть сделано только после получения интересующих для специалиста данных.
Выбор организационной формы обучения ребенка зависит от формы характера речевого дефекта, степени его выраженности, от психосоматического состояния ребенка, от социальных условий, в которых он находится или обучается, наличия необходимых специалистов в регионе проживания.
КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД РЕЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
1– й тест. Словесные ассоциации к определенному слову. Задача: «Будем играть в игру со словами. Я произнесу одно слово, а ты скажешь другое — какое захочешь».
1. Стул — …
2. Мяч — …
3. Иван — …
4. Зайчик —.
5. Пою —.
6. Красный —.
Оценка теста: по крайней мере 3 верных ответа (т. е. адекватные слову-раздражителю ассоциации).
2– й тест. Ассоциативное дополнение слова в предложении — подбор и активное употребление имен существительных.
1. Ребенок толкает.
2. Девочка качает.
3. Зайчик хрупает.
4. Мама стирает.
5. Девочка поливает. Оценка теста: 5 верных ответов.
3– й тест. Подбор и активное употребление глаголов.
1. Что делает зайчик?
2. Что делает ребенок?
3. Что делает петух?
4. Что делает мама?
5. Что делает папа?
Оценка теста: 5 верных ответов.
4– й тест. Подбор и активное употребление имен прилагательных.
1. Какое яблоко?
2. Какая собака?
3. Какой слон?
4. Какая зима?
5. Какие цветы?
Оценка теста: 5 верных ответов.
5– й тест. Практическое применение грамматических (морфологических) правил изменения слов.
Как называют маленький стул? А если их много? Как называют маленькую собаку? А если их много? Как говорят о маленьком яблоке? А если их много? Оценка теста: 2 верных ответа.
6– й тест. Составление предложения по одному данному слову.
1. Мальчик.
2. Кукла.
3. Мишка.
Оценка теста: 2 верных ответа.
7– й тест. Составление предложения по 3-м заданным словам.
1. Кукла, девочка, платье.
2. Тетя, плита, пища.
3. Дядя, грузовик, дрова. Оценка теста: 3 верных ответа.
8– й тест. Ассоциативное дополнение придаточной части в сложноподчиненном предложении — раскрытие логического вербального мышления.
Он вышел, когда…
Он не пошел на прогулку, потому что…
Он не вышел во двор, куда… Он не взял игрушку, которая… Оценка: 5 верных ответа…
9– й тест. Открытие и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения — обнаружение чутья к грамматической правильности.
Задача: «Я произнесу несколько предложений, а ты будь внимательным, так как в них есть ошибки. Можешь их исправить?»
Он ушла на реку.
Там увидел маленький рыбку.
Потом бросил один камни.
Из реки выпрыгнула зеленый лягушка.
Оценка теста: 3 верных ответа (исправление можно сделать по любым из двух возможных способов переконструирования).
10– й тест. Словесное объяснение определенного действия в его последовательности.
Задача № 1: «Объясни мне, как из этих кубиков можно сделать домик».
Задача № 2: «Объясни, как играть в прятки или в игру, которую ты знаешь и любишь».
Оценка теста: полное и понятное объяснение одной из задач.
11– й тест. Практическое осознание основных языковых элементов.
1. Назови одно слово!
2. Произнеси один звук!
3. Скажи одно предложение! Оценка теста: 2 верных ответа.
12– й тест. Произвольное и сознательное построение устного высказывания.
Задача: «Давай поиграем в игру «Запрещенные слова»? Я буду спрашивать тебя о чем-либо, а ты мне должен отвечать, не употребляя при составлении предложения запрещенные слова».
Что любит зайчик? (запрещенные слова: зайчик, морковь).
Что делает собака? (запрещенные слова: собака, лает). Какая лиса? (запрещенные слова: лиса, хитрая).
Оценка теста: 2 верных ответа (ответ должен быть в виде предложения, т. е. хотя бы два связных слова).
ОБРАБОТКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Количественная и качественная оценка речевого развития определяются по формуле:
КоРР = ВРР х 100 / КБ,
где КоРР — коэффициент речевого развития,
БРР — возраст речевого развития,
КБ — календарный (хронологический) возраст ребенка.
Возраст речевого развития (ВРР) определяется числом успешно решенных ребенком вербальных задач, умноженным на 6, так как условно считается, что срок выполнения каждой из 12 задач равен 6 месяцам. Календарный возраст (КВ) определяется разницей между датой исследования и датой рождения и выражается в месяцах, причем остаток больше 15 дней округляется до 1-го месяца. Например, если ребенку в момент исследования исполнилось 5 лет 3 месяца 17 дней — его календарный возраст равен 64 месяцам.
Если ребенок, к примеру, правильно выполняет 10 вербальных задач, возраст его речевого развития (ВРР) равен 66 месяцам. Тогда: КоРР = 66 х 100 / 64 = 103,125 = 103.
КоРР показывает степень общего речевого развития ребенка и степень сформированности его речевой способности.
Определены следующие границы распределения КоРР:
КоРР от 1 до 9 — очень низкое речевое развитие;
КоРР от 10 до 41 — низкое речевое развитие;
КоРР от 42 до 108 — нормальное речевое развитие;
КоРР от 109 до 141 — высокое речевое развитие;
КоРР от 142 — значительно высокое речевое развитие.
Таким образом, сопоставив количественную оценку выполнения заданий обследуемыми детьми с границами распределения КоРР, можно сделать вывод об уровне общего речевого развития детей.
ГЛАВА 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИЗАРТРИЙ
Под термином «дизартрия» понимают расстройства звукопроизношения, развивающиеся вследствие нарушения иннервации органов аппарата речи. Дизартрия, в общем, проявляется нарушениями артикуляции, голосообразования, а также темпа речи, ритма и интонации. Характеристика и выраженность подобных патологических изменений зависят от локализации уровня поражения нервной системы, тяжести поражения, а также сроков его появления.
Дизартрия имеет как речевые, так и неречевые проявления. К группе речевых нарушений относятся, прежде всего, нарушения звукопроизношения, в зависимости от степени выраженности которых страдает произношение нескольких или всех согласных, также возможно изменение произношения и гласных звуков — искажение их произношения, появление при произношении носового оттенка; просодические нарушения — нарушения темпа, ритма речи, модуляции, интонации.
Также вследствие нечеткости, смазанности речи у ребенка, страдающего дизартрией, затрудняется формирование правильного слухового образа звука, в результате происходит нарушение восприятия фонем и их различения.
К группе неречевых проявлений относятся нарушения функций двигательного аппарата, изменения эмоционально-волевой сферы, нарушения ряда психических функций (в том числе внимания, памяти, мышления), также нарушения познавательной деятельности, что в целом приводит к изменениям процесса формирования личности, приводя к появлению своеобразного типа личности.
Главными симптомами дизартрии являются, как уже было указано, нарушения звукопроизношения и голоса, которые сочетаются с нарушениями речевой, прежде всего артикуляционной, моторики, а также речевого дыхания. В случае дизартрии страдает произношение как гласных, так и согласных звуков.
Нарушения произношения гласных принято классифицировать по рядам и подъемам, нарушения произношения согласных звуков разделяют, опираясь на четыре основных признака: наличие или же отсутствие вибрации голосовых связок, место и способ артикуляции, наличие или отсутствию дополнительного подъема спинки языка к твердому нёбу.
Основываясь на типе нарушений, производят деление всех дефектов звукопроизношения, отмечаемых при дизартрии, на антропофонические — представляющие собой искажение звука, а также фонологические — отсутствие звука, его замена, недифференцированное произношение, смешение. В случаях фонологических дефектов отмечается недостаточное противопоставление звуков по различным их характеристикам (акустическим, а также артикуляторным).
Все это приводит к более частому возникновению дефектов и письменной речи.
Вне зависимости от формы во всех случаях дизартрии наблюдаются нарушения артикуляционной моторики, характеризующиеся определенными критериями. Важнейшими являются нарушения мышечного тонуса. Тип нарушений мышечного тонуса, прежде всего, зависит от локализации вызвавшего его повреждения центральной нервной системы. Различают спастичность мышц артикуляционного аппарата, т. е. наличие постоянного повышения тонуса в мышцах языка, губ, лица, а также в мышцах шеи.
В ряде случае повышение мышечного тонуса может иметь локальный характер и отмечаться только в отдельных мышцах языка. В случаях, когда имеет место выраженное повышение тонуса мышц, язык становится напряженным, характерно его положение — он оттянут кзади, спинка языка становится изогнутой, приподнимается вверх, кончик же не выражен.
Напряжение спинки языка, ее приподнятость к твердому нёбу обеспечивает смягчение при произношении согласных звуков. В связи с вышесказанным характерной особенностью артикуляции при повышении тонуса мышц языка является палатализация, что в результате способствует формированию фонематического недоразвития. Ребенок-дизартрик одинаково произносит слова «мел» и «мель», «пыл» и «пыль», а в результате может значительно затрудняться в различении значений произносимых слов.
Появление повышенного мышечного тонуса в круговой мышце рта приводит к напряжению губ, а также плотному смыканию рта. Все это обусловливает значительные затруднения и ограничения произвольных движений. Следует отметить, что иннервация всех мышц языка, за исключением язычно-нёбных, осуществляется языко-глоточными нервами (IX пара черепных нервов). Повышение тонуса в подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной, двубрюшной мышцах, а также в тех мышцах, которые прикрепляются к подъязычной кости, приводит к появлению ограничений движений языка или даже к полной их невозможности. Спастичность мышц лица и шеи усугубляет нарушения произвольных движений артикуляционного аппарата, еще более ограничивая их объем.
Другим видом патологии мышечного тонуса является его снижение, или гипотония. В случае гипотонии наблюдается тонкий язык, который оказывается как бы распластанным в полости рта, губы становятся вялыми, при этом исчезает возможность их полного плотного смыкания. У таких пациентов рот чаще всего полуоткрыт, слюна плохо удерживается в ротовой полости, отмечается гиперсаливация.
Характерной особенностью артикуляции на фоне снижения мышечного тонуса является назализация. Она возникает вследствие того, что мышцы мягкого нёба, тонус которых понижен, оказывают препятствие достаточному объему движения нёбной занавески вверх так, чтобы она оказалась прижатой к задней стенке глотки. В результате основной поток воздуха выходит через нос, а воздушная струя, выходящая через рот, оказывается значительно слабее. Происходит нарушение произношения смычных губно-губных шумных согласных п, п б, б. Палатализация же в этих случаях, напротив, затрудняется, что приводит в результате к нарушениям произношения глухих смычных согласных, что также обусловлено и тем, что для произнесения глухих смычных требуется интенсивная напряженная работа губ, что также неосуществимо при наличии снижения мышечного тонуса. Значительно легче при гипотонии осуществляется произношение губно-губных смычных носовых сонат м, м. Также легче произносятся губно-зубные щелевые шумные согласные, что объясняется тем, что для их артикуляции требуется неплотное смыкание нижней губы с верхними зубами и образование плоской щели (например, «ф», «ф’», «в», «в’»). Также имеет место нарушение произношения переднеязычных смычных шумных согласных «т», «т’», «д», «д’» и искажение артикуляции переднеязычных щелевых согласных «ш», «ж».
Зачастую у страдающих дизартрией отмечаются различные виды сигматизма, наиболее часто встречаются межзубный и боковой.
При дизартрии изменения мышечного тонуса в мускулатуре артикуляционного аппарата также могут выражаться в виде непостоянного, меняющегося характера мышечного тонуса — мышечной дистонии. В данном случае имеются различия состояния в покое и при движениях — в покое тонус мышц низкий, однако при попытках речи происходит быстрое и значительное его нарастание. Отличительной особенностью подобных нарушений является их динамичность, а также непостоянный характер искажений, замен и пропусков различных звуков.
Таким образом, изменения артикуляционной моторики при дизартрии возникают в результате существования ограничений подвижности мышц артикуляционного аппарата, которые, в свою очередь, значительно усиливаются имеющимися нарушениями мышечного тонуса, различными непроизвольными движениями и дискоординационными расстройствами.
Недостаточная подвижность артикуляционной мускулатуры приводит к изменениям звукопроизношения. В ряде случаев у ребенка-дизартрика отмечаются выраженные нарушения движения губ, так для него представляет затруднение вытягивание губ, их округление, растягивание губ по сторонам рта, как это происходит при улыбке, движения верхней губы вверх или вниз, плотное смыкание губ. В результате нарушения функции мышц губ развиваются изменения произношения и гласных, и согласных звуков. В этих случаях в наибольшей степени измененным оказывается произношение лабиализированных звуков ([о], [у]), для произношения которых, как известно, требуются активные движения губ в виде округления или вытягивания. Также в значительной степени нарушения касаются и смычных губно-губных звуков [п], [п’], [б], [б’], [м], [м’]. Ограничение подвижности губ вызывает нарушение не только произношения отдельных звуков, но в ряде случаев изменяет и саму артикуляцию, так как в результате неадекватного изменения формы и размеров преддверия рта изменяется резонирование.
В случаях, когда у ребенка оказывается нарушенным иннервация язычных мышц, нарушения и ограничения подвижности языка, невозможность осуществления его тонких движений приводит к нарушением значительного количества звуков. При различных парезах мускулатуры языка, а также при изменениях их тонуса затрудняется или же становятся практически невозможными изменения конфигурации языка, например, его удлинение или укорочение, высовывание, оттягивание и т. д. Так, ограничение движения языка вниз, как правило, оказывается связанным с патологией иннервации подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной, щитовидно-подъязычной, ключично-подъязычной, а также двубрюшной мышц. Нарушение иннервации, а следовательно, и движений в соответствующих мышцах приводит в результате к нарушениям произношения свистящих и шипящих звуков, гласных переднего ряда ([и], [э]) и ряда других звуков. Нарушение подвижности языка при выполнении движений кзади часто является результатом нарушений иннервации подъязычно-глоточной, лопаточно-подъязычной, шило-подъязычной, а также заднего брюшка двубрюшной мышцы. В подобных случаях происходят изменения артикуляции звуков, относящихся к заднеязычным ([г], [к], [х]) и ряда гласных, преимущественно среднего и нижнего подъема ([э], [о], [а]). Важная роль в формировании нарушений звукопроизношения принадлежит нарушениям функции мягкого нёба, а точнее мышц, осуществляющих его подъем и натяжение (нёбно-глоточные, нёбно-язычные мышцы). При нарушении функции подъема нёбной занавески происходит перераспределение струи воздуха, при котором значительная ее часть проходит через нос, что приводит к искажениям речевого тембра, появлению носового оттенка голоса, шумовые признаки звуков речи оказываются недостаточно выраженными. Иннервация мышц мягкого нёба осуществляется за счет тройничного, лицевого и блуждающего нервов, различные повреждения или поражения которых и вызывают описанные изменения. Часто при дизартрии также наблюдаются различные парезы и параличи лицевой мускулатуры, что также не может не оказывать влияние на артикуляцию. Так, например, парезы височных мышц приводят к ограничению подвижности нижней челюсти, а значит, и к изменениям модуляции голоса и его тембра. В сочетании с нарушениями подвижности языка, губ, мягкого нёба и др. нарушения функции лицевой мускулатуры могут вызывать выраженные расстройства артикуляции.
Для дизартрии характерны дискоординационные расстройства. Данный вид расстройств проявляется в виде нарушения точности и соразмерности производимых артикуляционных движений, это особенно справедливо в отношении сложных тонких дифференцированных движений. Даже при отсутствии значительных парезов артикуляционной мускулатуры, отмечается, что произвольные движения выполняются неточно, несоразмерно, при этом часто имеет место чрезмерная двигательная амплитуда (гиперметрия). К примеру, ребенок, страдающий дизартрией, способен вытянуть язык вверх, практически касаясь им самого кончика носа, однако при попытке расположить кончик языка сразу над верхней губой в точно указанном месте возникают значительные затруднения, или же такое задание оказывается невыполнимым. Также значительные проблемы возникают в случае необходимости чередования движений, особенно противоположного характера — «хоботок — оскал» и др. У детей, страдающих дизартрией, нарушается способность к сохранению определенных артикуляционных поз в связи с наличием насильственных движений, например тремора кончика языка. Следует отметить, что за счет дискоординационных расстройств нарушения звукопроизношения возникают преимущественно при произнесении автоматизированных звуков и их сочетаний в слогах, словах, фразах, при этом произношение отдельных изолированных звуков оказывается относительно сохранным. Запаздывание включения ряда артикуляционных движений приводит к тому, что темп речи замедляется, речь становится скандированной.
Большие значение в формировании нарушений артикуляционной моторики имеют патологические изменения реципрокной иннервации. Известно, что для совершения произвольных движений огромную роль играет не только возбуждение центров нервной системы, отвечающих за сокращение определенной группы мышц, но и торможение, которое развивается и уменьшает возбудимость нервных центров, осуществляющих иннервации. Противоположной по функциям группы мышц — мышц-антагонистов. Плавность и точность движений осуществляется за счет согласованной работы мышц-агонистов и мышц-антагонистов. То же самое касается и работы артикуляционных мышц.
Так, в ряде мышц языка имеются волокна-антагонисты; совместные действия волокон, осуществляющих основные движения и волокон, имеющих противоположную двигательную функцию, в результате обеспечивают возможность осуществления точных, высокодифференцированных движений, необходимых в ходе звукопроизношения.
Например, для выполнения движения высовывания языка или для более тонкого движения его кончика вверх необходимо одновременное согласованное сокращение нижних пучков в составе подбородочно-язычной мышцы, и расслабление волокон, входящих в ее состав и осуществляющих движения языка вниз и кзади. При нарушении иннервации, а следовательно, рассогласовании работы мышечных волокон, необходимых для данного движения, его осуществление затрудняется или же оказывается невозможным, что приводит к нарушениям звукопроизношения ряда переднеязычных звуков. Для выполнения движения языка назад и вниз требуется расслабление нижних пучков подбородочно-язычной мышцы. Средние же пучки указанной мышцы являются антагонистами волокон верхней продольной мышцы, обуславливающей возможность изгибания спинки языка кверху. Агонизм и антагонизм различных мышц может зависеть от вида выполняемых движений, при ряде которых определенные мышцы могут иметь одинаковую роль, тогда как при других движениях те же мышцы становятся антагонистами. В ходе осуществления движения языка вниз подъязычно-язычная мышца оказывается антагонистом шило-язычной мышцы, однако для движения языка назад необходима синхронная работа обеих мышц в качестве агонистов. Следует также помнить, что для совершения движений по средней линии во всех без исключения направлениях (вперед, вниз, вверх и назад), имеющих симметричный характер, необходимо содружественное агонистическое сокращение мышц языка как правой, так и левой стороны, в противном же случае наблюдается отклонение языка в сторону. Для изменения конфигурации языка (например, сужение) необходимо синхронное сокращение поперечных мышц языка с одновременным расслаблением мышечных пучков вертикальных мышц языка, а также пучков подъязычно-язычных и шилоязычных мышц, которые принимают участие в осуществлении движений, направленных на расширение языка и его уплотнение.
Другим характерным признаком дизартрии является присутствие насильственных движений в мышцах артикуляционного аппарата, а также оральных синкинезий.
Насильственные движения и синкинезии в значительной степени искажают произносимые звуки, приводя к тому, что речь страдающего дизартрией становится малопонятной для окружающих. И насильственные движения, и синкинезии имеют свойство значительно усиливаться при психоэмоциональном напряжении, поэтому выраженность их, а следовательно и нарушений звукопроизношения изменяется в зависимости от ситуации, в которой осуществляется речевое общение. В качестве проявлений наблюдаются мелкий тремор кончика языка, подергивания языка, а также губ, непроизвольные гримасы лица, при тяжелой степени выраженности указанных нарушений отмечаются непроизвольное открывание рта, резкое движение языка вперед, появление насильственной улыбки. Следует отличать насильственные движения от сходных с ними по внешним проявлениям оральных синкинезий. Насильственные движения отмечаются во всех случаях: в покое, при поддержании артикуляционной позы (к примеру, при попытке удержания языка строго по средней линии), при движениях, при этом насильственные движения значительно усиливаются во время произвольных движений или лишь при попытке их осуществления.
Синкинезии же представляют собой непроизвольные сопутствующие движения, возникающие исключительно при осуществлении произвольных движений. Так, было отмечено, что при движении языка вверх часто наблюдаются сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть, либо происходит включение всех мышц шеи и одновременное разгибание головы. Следует отметить, что синкинезии могут отмечаться, помимо мышц речевой мускулатуры, также и в скелетных мышцах, особенно в тех, которые тем или иным образом связаны с осуществлением речевой функции. Так, рядом исследователей было выявлено, что у страдающих дизартрией детей при различных движениях языка часто наблюдаются одновременные движения мышц пальцев, при этом особенно часто большого пальца.
При дизартрии часто также встречается нарушение глубокой проприоцептивной импульсации от артикуляционной мускулатуры. Вследствие подобных изменений у страдающих дизартрией происходит нарушение ощущения положения языка, губ, отсутствует четкое ощущение направления выполняемых ими движений. У детей это приводит к трудностям при попытке повторить по подражанию демонстрируемый артикуляционный уклад, что создает существенные препятствия и замедляет темпы развития артикуляционного праксиса. Было показано, что при дизартрии часто встречается диспраксия (недостаточность праксиса — нарушения произвольных движений артикуляционного аппарата), которая может иметь как первичный (в результате поражения головного мозга определенных локализаций), так и вторичный (в результате нарушений проприоцептивной импульсации) характер. Изменения звукопроизношения, которые обусловливаются наличием дис- и апраксии, имеют две характерные черты. Во-первых, отмечается искажение и изменение звуков, имеющих близкие места артикуляции. Во-вторых, указанные нарушения звукопроизношения носят непостоянный характер, возможно как неправильное, так и правильное произношение звуков. На настоящее время принято выделение двух типов апраксии: кинетического и кинестического.
При кинестической артикуляционной апраксии (вызванной, как правило, патологическими изменениями, локализующимися в теменных отделах головного мозга) наблюдается затруднение в нахождении отдельной артикуляторной позы. Нарушается произношение, главным образом, согласных звуков. При этом наблюдаемые изменения носят непостоянный характер, а замены звуков являются неоднозначными. Кинестический тип артикуляционной апраксии, связанной, как правило, с патологией премоторных отделов головного мозга, заключается в нарушениях динамической организации артикуляторных движений, появлении затруднений при переходах от одного звука к другому. В этом случае отмечается нарушение звукопроизношения как согласных, так и гласных звуков. Зачастую наблюдается удлинение произносимого гласного звука с приближением его артикуляции к нейтральному звуку [а]. Отмечается напряжение или удлинение произношения начальных и/или конечных согласных звуков, появляются специфические их замены (например, щелевых звуков на смычке [з] — [д]), также имеются вставки звуков или же призвуков, упрощения аффрикат, а также пропуск звуков в случаях стечения согласных звуков. При этом наблюдаются повторы звуков, слогов, пропуски, перестановки, вставки.
Нарушения и затруднения ротовых движений также могут оказываться связанными с наличием рефлексов орального автоматизма, в норме выявляющихся лишь у детей раннего возраста, включающих в себя сосательный, хоботковый, поисковый, ладонно-головной и ряд других рефлексов.
Различные виды нарушений артикуляционной моторики при дизартрии способны проявляться в различных сочетаниях и комбинациях, зачастую имеющих специфический характер при различных формах дизартрии, а также в зависимости от степени тяжести поражения.
Важное значение при дизартрии также имеет нарушение речевого дыхания, возникающее вследствие нарушения иннервации и дыхательных мышц. В норме имеется регуляция дыхания смысловым содержанием речи, однако при дизартрии такая регуляция практически полностью отсутствует или значительно нарушена. Характерно присутствие резких судорожных вдохов вне зависимости от смысла произносимой фразы, после отдельных слов, слогов, укорочение активного вдоха.
Многими авторами отмечено, что подобные нарушения приводят к тому, что ребенок начинает постоянно говорить на вдохе, что в свою очередь еще больше усугубляет дискоординацию дыхания, фонации и артикуляции.
При дизартрии также имеют место нарушения голоса и интонации. К развитию изменений голоса приводят нарушения иннервации мышц языка, губ, мягкого нёба, голосовых связок и мышц гортани, которые вызывают соответствующие парезы и параличи, патологию мышечного тонуса и изменения подвижности соответствующих групп мышц.
Следует помнить, что при дизартрии, по данным различных исследователей, отмечается целый ряд нарушений голосообразования, различающихся в зависимости от имеющейся формы дизартрии. Выделяют следующие наиболее часто встречаемые и общие нарушения голоса при дизартрии: изменение силы голоса — снижение и непостоянство в течение процесса речи, как правило, отмечается затухание, ослабление голоса во время речи; нарушения тембра, а также невозможность к произвольной смене высотных характеристик голоса, т. е. отсутствие голосовых модуляций.
На сегодняшний день большинство исследователей считают, что такие основные характерные признаки дизартрии, как нарушения звукопроизношения и просодической компоненты речи, прежде всего обусловлены видом и выраженностью нарушений артикуляции, голосообразования, регуляции речевого дыхания. То есть при дизартрии имеет место нарушение фонологического уровня языка. Последнее не может не оказывать сильнейшего негативного влияния на речевое развитие ребенка в целом, приводя в ряде случаев к выраженной задержке речевого развития, а также появлению и развитию вторичных нарушений лексико-грамматического строя речи.
При обследовании детей, страдающих дизартрией, а также при проведении коррекционных мероприятий необходимо помнить, что дизартрия помимо речевых нарушений, являющихся основной мишенью для деятельности логопеда, имеет не менее важные неречевые проявления. Неречевые симптомы дизартрии связаны нарушением функций тех или иных отделов центральной нервной системы и входят в состав ряда неврологических синдромов.
Например, в структуру бульбарного и псевдобульбарного синдромов входят нарушения сосания, глотания, жевания, физиологического дыхания, нарушения общей и тонкой моторики и другие.
Таким образом, установление диагноза дизартрии, дифференциальная диагностика по формам дизартрии, а также планирование комплекса лечебно-коррекционных воздействий должны основываться на комплексном анализе специфических сочетаний речевых нарушений с неречевыми расстройствами.
В настоящее время большинство авторов классифицирует дизартрию по локализации поражения, а также степени выраженности нарушений. Выделение различных форм обосновано тем, что они характеризуются различными дефектами звукопроизношения, артикуляции и т. д., что обусловливает необходимость в различных логопедических приемах и разную степень возможной коррекции.
Дизартрия представляет собой проявление органического поражения головного мозга, а также являются следствием нарушения развития различных отделов нервной системы (пирамидной системы, ретикулярной формации, патологии речедвигательной зоны и т. д.). Возникновение патологических изменений в головном мозге часто происходит в период внутриутробного развития и связано с патологией беременности. В дальнейшем к поражениям нервной системы могут приводить родовые травмы, гипоксия плода, асфиксия во время родов. В период раннего развития инфекционные заболевания (менингиты, менингоэнцефалиты), черепно-мозговые травмы могут нарушать развитие определенных зон головного мозга (лобной, теменно-височной) и вызывать ее поражения. Дизартрия часто встречается у детей, страдающих детским церебральным параличом.
Дизартрия характеризуется различными проявлениями, общими являются: псевдобульбарный синдром, характеризующийся нарушением дыхания, глотания, голосообразования, нарушением и ограничением подвижности артикуляционного аппарата и, в первую очередь, губ и языка; дистония — нарушения мышечного тонуса, в ряде случаев его непостоянный характер; синкинезии — непроизвольные содружественные движения, которые присоединяются к произвольным движениям.
По локализации различают поражения периферического двигательного нейрона, приводящие к прерыванию рефлекторной дуги и развитию периферического паралича, для которого характерно снижение вплоть до полного исчезновения соответствующих рефлексов, понижение мышечного тонуса, на